王鵬 殷玉磊 徐美華 王霄 劉長江
266109 青島,山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島醫(yī)院內(nèi)分泌科
患者,孫某,男,56歲,因“發(fā)現(xiàn)腎功異常10年,頭痛、頭暈1 d”來診?;颊?0年前因“胸悶、憋氣”,就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院,發(fā)現(xiàn)腎功異常,測血肌酐升高,達“1 300 μmol/L左右”,無明顯惡心、嘔吐,無腹痛、腹脹,未注意有無泡沫尿,無肉眼血尿,無尿頻、尿急、尿痛,診斷為“慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)”,開始行血液透析治療,3次/周。癥狀緩解后行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù),內(nèi)瘺成熟后開始應(yīng)用內(nèi)瘺行血液透析治療,9年前轉(zhuǎn)入我院規(guī)律行血液透析治療,維持至今。1 d前患者無明顯誘因間斷出現(xiàn)頭痛、頭暈不適,伴陣發(fā)性復(fù)視、惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,行顱腦CT示“腦萎縮”,為系統(tǒng)治療收入院。入院后完善影像學(xué)檢查及垂體激素等檢查。明確診斷后進一步制定治療方案。
既往史:“高血壓”10年余,血壓最高達180/100 mmHg左右,曾口服“厄貝沙坦150 mg 1次/d、苯磺酸氨氯地平5 mg 1次/d、美托洛爾47.5 mg 1次/d”控制血壓,因透析中低血壓,現(xiàn)未服降壓藥?!肮谛牟 辈∈?年,1年半前于我院診斷為“膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎”,現(xiàn)無明顯不適。1年半前有“病毒性肝炎(乙型急性無黃疸型)”病史,經(jīng)保肝治療后抗原已轉(zhuǎn)陰,否認“糖尿病”病史。否認“結(jié)核”等傳染病史。否認外傷史,10年前有右手動靜脈瘺手術(shù)史,2個月前于中國人民解放軍第971醫(yī)院行動靜脈內(nèi)瘺修補術(shù),有輸血史(具體不詳),曾有“青霉素皮試”陽性史。
體格檢查:體溫36.9℃,脈搏104 次/min,呼吸20 次/min,血壓146/81 mmHg,神志清,精神差,查體合作。慢性病容,伸舌居中,鼻唇溝對稱,右前臂見2條手術(shù)瘢痕,均長3 cm,無滲液及分泌物。兩肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動正常,未觸及震顫,心界擴大,心率104 次/min,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,心包摩擦音未聞及,腹軟,劍突下輕壓痛,無反跳痛,肝脾未及,雙下肢無凹陷性浮腫。四肢肌力、肌張力、腱反射正常,感覺對稱,共濟運動穩(wěn)準。雙側(cè)巴賓斯基征陰性。
實驗室檢查:血常規(guī),白細胞8.09×109/L,中性粒細胞7.75×109/L,紅細胞3.3×1012/L,血紅蛋白100 g/L,血小板165×109/L。生化示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶2 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶13 U/L,球蛋白37.4 g/L,鉀4.5 mmol/L,鈉131 mmol/L,氯89 mmol/L,C反應(yīng)蛋白40.3 mg/L,紅細胞沉降率81 mm/h。甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸2.55 pmol/L(正常范圍3.1~6.8 pmol/L,下同),促甲狀腺素0.246 μIU/mL(正常范圍0.27~4.2 0 μIU/mL)。性腺六項示垂體泌乳素383.2 μIU/mL(正常范圍86~324 μIU/mL,下同),孕酮P 0.1 ng/mL(正常范圍0.2~1.4 ng/mL),睪酮T 2.22 ng/mL(正常范圍2.8~8.0 ng/mL,下同)。N端腦鈉肽前體>35 000 pg/mL(正常范圍300~900 pg/mL,下同)。皮質(zhì)醇(上午8點)1 275 nmol/L(正常范圍171~536 nmol/L,下同),促腎上腺皮質(zhì)激素(上午8點)21.87 pg/mL(正常范圍7.2~63.9 pg/mL,下同)(靜滴氫化可的松后)。
影像學(xué)檢查:胸部CT示右肺上葉陳舊性病灶,雙肺慢性炎癥改變,雙側(cè)胸膜增厚并左側(cè)鈣化灶,冠狀動脈鈣化斑,心包少量積液,肝及雙腎多發(fā)囊腫可能,膽囊結(jié)石。心臟超聲示左房增大(46 mm),左室壁節(jié)段性運動不良,二尖瓣關(guān)閉不全,主動脈瓣彈性減退,主動脈瓣、二尖瓣鈣化,左室舒張功能降低,射血分數(shù)55%。顱腦MRI示腦內(nèi)少許脫髓鞘灶,考慮為垂體瘤并卒中,建議MR增強檢查,輕度腦萎縮,蝶竇及雙側(cè)篩竇炎。顱腦MRA示未見明顯異常。垂體MRI示垂體瘤并卒中,建議增強檢查。(圖1)
注:垂體出血性卒中部位見箭頭標示。圖1 患者垂體MRI圖 A:矢狀面;B.冠狀面
入院診斷:垂體卒中,慢性腎臟病5期,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,高血壓(3級,很高危),膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。
治療經(jīng)過:依據(jù)患者癥狀體征結(jié)合垂體MRI結(jié)果,診斷為垂體卒中后立即給予靜滴氫化可的松200 mg 每日1次逐步減量至50 mg 每日1次,給予加強超濾,減輕水鈉潴留同時給予對癥支持治療后,患者頭痛、頭暈、惡心、復(fù)視癥狀好轉(zhuǎn),改為口服醋酸潑尼松5 mg 每日2次治療,逐漸減量至5 mg每日1次。復(fù)查皮質(zhì)醇188.9 nmol/L,促腎上腺皮質(zhì)激素41.4 pg/mL(抽血時間均為早上8點)?;颊卟∏槠椒€(wěn)出院,出院時已無頭痛、頭暈、復(fù)視等癥狀。
垂體卒中也稱為垂體瘤卒中[1-2],好發(fā)于50歲以上的中老年人,患者男女比例大約為2∶1[3]。目前中國缺乏透析患者垂體瘤相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查資料,有單中心調(diào)查顯示,血液透析患者合并垂體瘤的發(fā)病率達為2.5%[4]。垂體卒中的主要表現(xiàn)如下[5-6]:(1)腦膜刺激癥狀,如頭痛、頭暈,惡心、嘔吐等,為最常見的首發(fā)癥狀;(2)對周圍視神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫的癥狀和體征,如視力下降甚至失明,視野缺損,眼肌麻痹等;(3)對正常垂體組織破壞和壓迫導(dǎo)致的垂體功能減退癥狀包括甲狀腺和腎上腺功能減退的癥狀等。此患者存在上述主要表現(xiàn)如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視,伴甲狀腺功能減退,同時伴有低鈉血癥。而研究表明,癥狀性垂體卒中患者中低鈉血癥可達40%,其發(fā)生機制為下丘腦受刺激導(dǎo)致的嚴重低皮質(zhì)醇血癥或抗利尿激素異常分泌綜合征[7-8]。
除了注意垂體卒中的臨床表現(xiàn)外,誘發(fā)因素也是垂體卒中形成過程中的重要因素,凝血功能障礙是導(dǎo)致垂體卒中的重要原因,包括血小板減少[9]和使用抗凝劑[10]等。部分可導(dǎo)致腦血流量灌注不足的手術(shù)也可造成垂體卒中,如腹主動脈瘤手術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)[11-12]。此外研究表明某些藥物如溴隱亭和麥角卡琳也可引發(fā)垂體卒中[13-14]。此患者維持性血液透析過程中需肝素化,存在垂體卒中的誘發(fā)因素。
對于垂體卒中的最佳治療方式現(xiàn)階段仍有爭議,有些學(xué)者認為保守治療有效,但多數(shù)學(xué)者主張盡快手術(shù)治療,緩解患者的癥狀,挽救患者的視力[15]。本例患者無意識障礙、視野缺損、視力下降等表現(xiàn),同時影像學(xué)提示無大量出血,給予患者保守治療。糖皮質(zhì)激素用于治療早期垂體瘤卒中,已廣泛應(yīng)用于臨床。此患者給予糖皮質(zhì)激素的同時參考透析患者腦卒中治療方案,給予無肝素透析、透析頻率調(diào)整為每日透析[16],加強超濾,減輕水鈉潴留,及對癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。此患者治療不足之處,患者確診為垂體卒中后馬上應(yīng)用氫化可的松治療,未進行基礎(chǔ)促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇檢測,患者應(yīng)用氫化可的松后檢查皮質(zhì)醇明顯高于正常范圍,提示氫化可的松對皮質(zhì)醇檢測存在影響,與葛昀[17]的研究相符。
垂體卒中較罕見,起病急,進展快,短期內(nèi)可出現(xiàn)視神經(jīng)、眼球運動神經(jīng)的損害,甚至出現(xiàn)垂體危象,易誤診、漏診,維持性血液透析患者存在誘發(fā)垂體卒中的因素,因此在臨床上血液透析患者如遇到頭痛、頭暈合并視功能、眼球運動障礙,要高度警惕垂體卒中的可能,爭取早期明確診斷、早期治療,以取得更好預(yù)后。有研究表明,血液透析是透析患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素[18],但是否為垂體卒中的危險因素尚需更多研究證實。