李侃 王榮珍 史隴珍 劉天喜 魏琪琦 楊蓉 薛瀟 楊凱莉 劉明龍

730000 蘭州，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院腎病科(李侃，王榮珍，劉明龍，劉天喜)；蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(魏琪琦，楊蓉，薛瀟，楊凱莉，呂紅，史慧敏，尚蘭蘭，崔治華)；蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗分院肝病科(史隴珍)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者普遍存在免疫功能缺陷是導(dǎo)致其感染和腫瘤等并發(fā)癥高發(fā)的重要原因，嚴(yán)重威脅MHD患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[1]。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是多因素參與的免疫炎癥反應(yīng)，西部地區(qū)MHD患者合并HBV感染的比例顯著高于中東部地區(qū)，感染HBV后機(jī)體的免疫功能缺陷將進(jìn)一步加重。日本的1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在沒有免疫抑制療法的情況下接受MHD治療，HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性的患者存在HBV再活化的風(fēng)險(xiǎn)，這種現(xiàn)象可能與MHD患者的淋巴細(xì)胞免疫功能缺陷有關(guān)[2]。淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量及功能是衡量機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，如果淋巴細(xì)胞不能正常識(shí)別抗原、激活受阻、分化不平衡或者效應(yīng)能力下降，就可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列免疫缺陷相關(guān)的疾病。慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)與骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral bone disease,CKD-MBD)在MHD患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥中的危害隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)日益凸顯，關(guān)于CKD-MBD對(duì)MHD患者淋巴細(xì)胞亞群的影響及具體機(jī)制目前尚無定論，感染和未感染HBV的MHD患者淋巴細(xì)胞亞群如何變化及其可能的影響因素目前報(bào)道較少，本文旨在通過比較兩組患者淋巴細(xì)胞亞群與CKD-MBD之間的變化及相關(guān)性，闡明CKD-MBD在感染HBV的MHD患者免疫功能缺陷中可能發(fā)揮的作用。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇蘭州大學(xué)第一醫(yī)院血液凈化中心2018年1月至2019年1月期間門診接受MHD治療的患者62例作為研究對(duì)象。以其中29例進(jìn)入透析前已確診慢性HBV的患者(HBsAg陽(yáng)性且肝功能處于代償期)作為觀察組，即HBV-HD組。33例普通透析患者(HBsAg陰性且肝功能正常)作為對(duì)照組，即HD組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均病情穩(wěn)定，規(guī)律血液透析3個(gè)月以上；(2)HCV、HIV及TP均陰性；(3)未使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；(4)不合并惡性腫瘤、肝硬化、結(jié)核等慢性消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；(5)既往1個(gè)月內(nèi)無感染性疾病或潛在感染病灶。

二、研究方法

所有患者均于透析當(dāng)日清晨空腹在透析通路動(dòng)脈端采血。全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血常規(guī)；全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈣、血磷、骨堿性磷酸酶、β2微球蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6；單克隆抗體流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群百分比；放射性同位素法檢測(cè)全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者的基本資料

兩組患者性別、年齡匹配，在透析時(shí)間、透析通路、透析模式及原發(fā)病構(gòu)成等方面無明顯差異。(表1)

二、兩組患者血常規(guī)的比較

在血常規(guī)檢查中，16.13%(10/62)的患者觀察到白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，5例升高，53.23%(33/62)的患者有淋巴細(xì)胞百分比降低，3例升高(圖1)；與HD組相比，HBV-HD組淋巴細(xì)胞百分比和絕對(duì)值降低更明顯(P<0.05)。(圖2)

圖1 兩組患者血常規(guī)的比較

三、兩組患者淋巴細(xì)胞亞群的比較

與HD組相比，HBV-HD組T淋巴細(xì)胞百分比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中Th細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值降低(P<0.05)，Treg細(xì)胞百分比升高(P<0.01)，Ts細(xì)胞差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B淋巴細(xì)胞差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，NK淋巴細(xì)胞百分比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表1 兩組患者基本信息的比較

表2 兩組患者淋巴細(xì)胞亞群的比較

注：αP<0.05圖2 兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的比較

四、兩組患者礦物質(zhì)與骨代謝水平及微炎癥狀態(tài)的比較

與HD組相比，HBV-HD組的iPTH水平和鈣磷乘積增高(P<0.05)，hs-CRP、TNF-α水平增高(P<0.05)，IL-6水平顯著升高(P<0.01)，兩組血鈣、血磷、β2微球蛋白、骨堿性磷酸酶水平無明顯差異(P>0.05)。(圖3)

五、兩組患者淋巴細(xì)胞亞群與CKD-MBD之間的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，兩組患者的Th細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值、NK淋巴細(xì)胞百分比與iPTH水平和鈣磷乘積之間存在負(fù)相關(guān)性。(表3～4、圖4)

表3 HD組患者淋巴細(xì)胞亞群與CKD-MBD之間的相關(guān)性

表4 HBV-HD組患者淋巴細(xì)胞亞群與CKD-MBD之間的相關(guān)性

注：aP<0.05;bP<0.01。圖3 兩組患者礦物質(zhì)與骨代謝水平及微炎癥狀態(tài)的比較

圖4 兩組患者淋巴細(xì)胞亞群與CKD-MBD之間的相關(guān)性

討 論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，MHD患者的生存質(zhì)量明顯提高，生存周期也明顯延長(zhǎng)，但病死率仍居高不下。甘肅省MHD患者5年生存率常年徘徊在50%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期北上廣深及其他中東部地區(qū)的平均水平。MHD患者免疫功能缺陷主要表現(xiàn)為：對(duì)感染的易感性增加、耐受器官移植、腫瘤發(fā)生率高和對(duì)疫苗的反應(yīng)性低等[1]。我國(guó)是乙肝大國(guó)，尤其在甘肅、青海、寧夏、新疆、西藏等少數(shù)民族聚集省份，更是存在龐大的HBV感染人群，HBV感染患者常伴有免疫功能異常，MHD患者一旦合并HBV感染，免疫缺陷程度將雪上加霜[3]。隨著甘肅省慢性乙肝、高齡和帶管透析的MHD患者逐年增多，心腦血管疾病在我省MHD患者臨床終點(diǎn)事件中所占的比例有所下降，而感染、惡液質(zhì)、腫瘤、CKD-MBD等并發(fā)癥所占的比例越來越高。淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，其數(shù)量減少及功能缺陷直接參與MHD患者多種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。因此，制定完善的淋巴細(xì)胞免疫功能評(píng)估機(jī)制及影響因素的靶向干預(yù)措施是提高M(jìn)HD患者整體生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率的重要途徑。

淋巴細(xì)胞參與了機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫，在抗感染、抗腫瘤過程中發(fā)揮重要作用[4]。人體主要的淋巴細(xì)胞亞群可以分為3組：T淋巴細(xì)胞亞群、B淋巴細(xì)胞亞群和NK淋巴細(xì)胞亞群。T淋巴細(xì)胞(CD3+)介導(dǎo)適應(yīng)性細(xì)胞免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)體液免疫發(fā)揮輔助性作用，其中Th細(xì)胞(CD3+CD4+)即輔助性T細(xì)胞，對(duì)機(jī)體的特異性和非特異性免疫均有重要的調(diào)節(jié)作用，能協(xié)助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，也能促進(jìn)其他T細(xì)胞的分化成熟。Ts細(xì)胞(CD3+CD8+)即殺傷性T細(xì)胞，主要發(fā)揮特異性的細(xì)胞毒作用，對(duì)免疫應(yīng)答有重要的負(fù)調(diào)節(jié)功能。CD4+/CD8+比值是衡量機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)定的主要因素，比值升高提示免疫功能亢進(jìn)，比值下降提示免疫功能缺陷[5]。Treg細(xì)胞(CD4+CD25+)即調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，是一群主動(dòng)抑制針對(duì)自身抗原或外來抗原免疫反應(yīng)的T淋巴細(xì)胞。B淋巴細(xì)胞(CD3-CD19+)產(chǎn)生抗體發(fā)揮特異性體液免疫功能。NK淋巴細(xì)胞(CD3-/CD16+CD56+)即自然殺傷細(xì)胞，具有識(shí)別被病毒感染的細(xì)胞表面表達(dá)的相應(yīng)配體后即對(duì)之施加殺傷的作用。

淋巴細(xì)胞免疫功能缺陷是MHD患者免疫功能缺陷的主要機(jī)制。Meijers等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者與健康人群相比，Th細(xì)胞、Ts細(xì)胞和CD4+/CD8+比值降低；將健康人群的Th細(xì)胞加入尿毒癥患者的血清中進(jìn)行培養(yǎng)，其表面的抗原受體密度降低40%，T細(xì)胞分化受阻、衰老加速。還有研究顯示，在終末期腎病患者中NK淋巴細(xì)胞表面的活化性受體NKG2D表達(dá)下降，其殺傷活性明顯降低[8]。引起MHD患者淋巴細(xì)胞免疫功能缺陷的原因尚不十分清楚，可能是由于體內(nèi)尿毒癥毒素的蓄積、透析膜生物相容性差和營(yíng)養(yǎng)不良等綜合原因?qū)е碌?。目前已知的淋巴?xì)胞抑制物主要為中、大分子尿毒癥毒素如iPTH、粒細(xì)胞抑制蛋白、趨化抑制蛋白、中性粒細(xì)胞脫顆粒抑制蛋白、免疫球蛋白輕鏈以及胍類物質(zhì)等。iPTH可使淋巴細(xì)胞內(nèi)靜息鈣離子增加以及單核細(xì)胞的吞噬功能減弱，從而使MHD患者免疫功能受損[9]。

HBV感染患者常伴隨淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量及功能的改變。研究表明，HBV感染患者與健康人群相比，外周血CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)量以及CD4+/CD8+比值降低，其原因可能為HBV感染機(jī)體后，T淋巴細(xì)胞經(jīng)抗原刺激后誘發(fā)凋亡，由此造成機(jī)體清除病毒的能力下降和HBV持續(xù)感染，病毒感染狀態(tài)進(jìn)一步加重淋巴細(xì)胞免疫功能紊亂，從而形成惡性循環(huán)[10]。本研究比較了感染HBV和未感染HBV的MHD患者淋巴細(xì)胞亞群的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均存在不同程度的淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量降低，其中Th細(xì)胞、CD4+/CD8+比值的降低和NK細(xì)胞的降低在HBV-HD組更為突出，B淋巴細(xì)胞亞群和Ts細(xì)胞在兩組中無顯著差異，提示HBV-HD患者免疫缺陷的加重可能與T細(xì)胞的免疫應(yīng)答和NK細(xì)胞的識(shí)別殺傷能力下降有關(guān)。因此，我們認(rèn)為HBV感染加劇了MHD患者的免疫缺陷，這可能是造成HBV-HD患者HBV難以徹底清除和病毒感染慢性化、對(duì)其他微生物感染的易感性增加和惡性腫瘤發(fā)生率增高的重要機(jī)制。Shen等[11]研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎患者外周血中Treg細(xì)胞數(shù)量較正常人明顯增多，具有發(fā)揮抑制炎癥和維持免疫耐受的作用，且Treg細(xì)胞水平與其病毒載量呈正相關(guān)。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者Treg水平均低于正常，但HBV-HD組Treg百分比高于HD組，表明雖然尿毒癥患者的免疫功能受到抑制，但在感染HBV后機(jī)體仍然表現(xiàn)出一定的免疫應(yīng)答能力。

有報(bào)道稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以影響MHD患者的免疫功能[12]。人淋巴細(xì)胞表面有甲狀腺激素受體，嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)的MHD患者，在切除甲狀旁腺后，其T淋巴細(xì)胞對(duì)植物血凝素和刀豆蛋白A刺激引起的增殖反應(yīng)顯著改善，而B淋巴細(xì)胞功能無明顯變化[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者Th細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值、NK淋巴細(xì)胞百分比與iPTH和鈣磷乘積之間存在負(fù)相關(guān)性。與HD組相比，HBV-HD組患者的iPTH和鈣磷乘積增高差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示CKD-MBD可能參與了MHD患者T淋巴細(xì)胞和NK淋巴細(xì)胞免疫功能的抑制，HBV感染的MHD患者更容易發(fā)生CKD-MBD。由于部分患者正在接受磷結(jié)合劑、活性維生素D等藥物的治療，因此兩組患者血鈣和血磷水平并未表現(xiàn)出明顯差異性，而鈣磷乘積雖然不被指南推薦作為CKD-MBD的臨床治療依據(jù)，但卻表現(xiàn)出與iPTH相似的變化趨勢(shì)，或許可以成為預(yù)測(cè)疾病預(yù)后的重要指標(biāo)。

MHD患者體內(nèi)存在一種以細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)為特征的慢性微炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為機(jī)體在各種因素(化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等)作用下，以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活和促炎癥因子(IL-6、TNF-α等)釋放為中心的慢性亞臨床炎癥過程，這也是引起MHD患者血清β2微球蛋白產(chǎn)生增多的重要因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV-HD組較HD組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6水平增高，提示感染HBV的MHD患者微炎癥狀態(tài)更加嚴(yán)重，可能與更加嚴(yán)重的淋巴細(xì)胞免疫功能缺陷有關(guān)。Sun等[15]研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者微炎癥反應(yīng)中釋放的炎性因子TNF-α、IL-6等能夠抑制機(jī)體的免疫功能，造成Th1/Th2淋巴細(xì)胞比例失衡，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和活性降低。由此不難推斷，MHD患者CKD-MBD、免疫缺陷、微炎癥狀態(tài)三者之間存在惡性循環(huán)，HBV-HD組患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量不容樂觀。

綜上所述，感染HBV的MHD患者淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量減少較未感染HBV的MHD患者進(jìn)一步加重，可能與CKD-MBD有關(guān)，改善礦物質(zhì)與骨代謝水平和免疫調(diào)節(jié)治療可能對(duì)此類患者的預(yù)后帶來獲益。