熊鷹

摘要：對本院2020年10月16日收治1例罕見三宮腔子宮畸形病例診斷分析。

關(guān)鍵詞：三宮腔;子宮畸形;診斷

子宮畸形是生殖器官畸形中最常見的一種。其中，三宮腔子宮畸形是子宮先天性聯(lián)合畸形中罕見一種畸形，又稱為子宮三葉草征。子宮的先天畸形大多數(shù)形成于胎兒時期，胚胎發(fā)育的第5到10周。在女性生殖器官發(fā)育過程中，其形成、分化會受到多種內(nèi)源性和外源性因素影響，導(dǎo)致原始性腺分化、發(fā)育、內(nèi)生殖器的融合、管道的空化以及發(fā)育其他改變，從而造成子宮發(fā)育異常。我院于2020年10月19日收治1例三宮腔子宮畸形，二維超聲圖像存在異常，后經(jīng)三維立體成像探查，診斷為三宮腔子宮畸形?，F(xiàn)將病例臨場資料報告如下。

1.病例

患者，女，21歲，因“長期月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)”來院治療。患者18歲初潮，月經(jīng)量較多，時間較長，有淤血塊，有較長的痛經(jīng)史，月經(jīng)長期不規(guī)律，淋漓10天到半個月左右。以往治療一直按照月經(jīng)不調(diào)進(jìn)行治療調(diào)理。

患者入院后，進(jìn)行常規(guī)B超檢查，發(fā)現(xiàn)子宮形態(tài)存在異常。在二維的圖像中可以發(fā)現(xiàn)，圖像上子宮縱切面不能觀察到正常的內(nèi)膜線，子宮較正常偏小。從圖1的子宮橫切面二維圖像中可以看到，子宮的橫切面存在明顯的異常情況，子宮內(nèi)膜從中央出現(xiàn)斷開的情況，并且內(nèi)膜的回聲不一致。

通過B超檢查，懷疑患者存在雙角子宮畸形情況，后經(jīng)仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)二維圖像中子宮呈現(xiàn)三處內(nèi)膜回聲，并且都是獨立存在的。觀察卵巢，發(fā)現(xiàn)患者兩側(cè)卵巢良好，只有兩個卵巢。根據(jù)B超檢查，最終懷疑患者子宮為三宮腔子宮畸形。采用三維立體成像進(jìn)行進(jìn)一步確診。患者子宮橫切面的確呈現(xiàn)出三個內(nèi)膜形態(tài)。

然后再做冠狀切面，可以從發(fā)現(xiàn)，有兩個宮腔內(nèi)膜回聲，宮底部位中間位置存在一個切跡，兩個內(nèi)部在宮頸處呈現(xiàn)融合狀態(tài)，也就表示只有一個宮頸。另一個角度觀看，可以發(fā)現(xiàn)宮底有些平，內(nèi)膜分開較寬的距離，兩個宮腔中間存在較寬的縱隔。

由于在二維上觀察到的是明顯的三個內(nèi)膜形態(tài)，但是在冠狀切面中卻沒有發(fā)現(xiàn)。因此，在探查操作中，通過旋轉(zhuǎn)探頭，出現(xiàn)了不同的發(fā)現(xiàn)。如圖2所示，患者的子宮冠狀切面呈現(xiàn)出明顯的“三葉草征”，有明顯的三個宮腔形態(tài)，并且只有一個宮頸，三個宮腔在宮頸內(nèi)口的地方出現(xiàn)融合。

患者的子宮三維立體成像中，左側(cè)的兩個宮腔呈現(xiàn)前后分布，與右側(cè)的宮腔距離相對較遠(yuǎn)，判斷是一個特殊的子宮形態(tài)改變，左側(cè)與右側(cè)的宮底還存在一個切跡形態(tài)類似馬鞍，三個宮腔中央縱隔在子宮宮頸內(nèi)口地方融合。因此，根據(jù)檢查結(jié)果最終診斷為患者是先天性子宮畸形，鞍型子宮伴完全性雙縱隔子宮。

從子宮冠狀切面三維立體標(biāo)記圖中還可以看出，患者子宮左側(cè)兩個宮腔是相互獨立的，靠近左側(cè)的有個宮角形態(tài)像是與左側(cè)輸卵管相連，右側(cè)一個宮腔與右側(cè)的輸卵管相連，位于中間的宮腔并沒有與輸卵管相連。

2.討論

2.1子宮畸形疾病特點

女性生殖器官的發(fā)育形成、分化過程中，受到諸如生殖器官細(xì)胞受體、性染色體基因、免疫因素、內(nèi)分泌激素等內(nèi)源性因素影響，以及如性激素類藥物使用、有毒有害物質(zhì)影響發(fā)育等外源性因素影響。在子宮經(jīng)過兩側(cè)副中腎管發(fā)育、靠攏、合并成腔，中隔的融合消失以及肌層的產(chǎn)生等眾多非常復(fù)雜的步驟。在這一過程中，如果中腎管衍生物發(fā)育不全引起發(fā)育異常，就會導(dǎo)致子宮與輸卵管的發(fā)育異常，形成不同類型的子宮畸形，例如雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、單角子宮、殘角子宮等。拖過子宮縱隔在吸收過程中，由于各種原因被終止，則會造成不同類型的縱隔子宮，子宮從宮底到宮頸內(nèi)口縱隔的為完全縱隔子宮;子宮從宮底到宮頸內(nèi)口上方縱隔的，但是縱隔深度超過了子宮基層厚度一半以上的是不完全縱隔子宮。按照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）2013年女性生殖系統(tǒng)畸形分類標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的子宮宮腔畸形形態(tài)屬于未分類畸形中，并且本例患者子宮畸形存在一定的特殊性，其存在三個宮腔和兩個完全性中隔。這一類子宮畸形尚未納入到子宮畸形明確分類中，屬于罕見子宮畸形。

2.2罕見子宮畸形診斷

在罕見子宮畸形診斷中，使用三維立體成像探查術(shù)進(jìn)行診斷，同時結(jié)合ESGE分類系統(tǒng)，能夠?qū)?fù)雜的女性生殖器異常進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。但是，在罕見子宮畸形診斷中，有國外研究表明，還需要新的分類系統(tǒng)，幫助對先天性子宮畸形進(jìn)行診斷與國際化交流。當(dāng)前，國際上針對罕見子宮畸形的處理方法尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)針對子宮畸形采用經(jīng)陰道三維超聲成像診斷方法應(yīng)用較多。

2.3在子宮縱隔處理上的認(rèn)識

對于子宮畸形縱隔處理中，不同專家給出了不同的意見。有研究表明，通過對比經(jīng)宮頸宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)和經(jīng)宮頸宮腔鏡下子宮縱隔切開術(shù)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)宮頸宮腔鏡下子宮縱隔切開術(shù)的時間更短，術(shù)中出血量更少，膨?qū)m液的用量也較少，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且對于不孕患者改善生殖預(yù)后也有良好的效果。同時，也有研究顯示，對于雙角縱隔子宮，通過宮腹腔鏡聯(lián)合完全雙角子宮成形術(shù)能夠直接從雙角分叉處切開隔板，并切穿宮底，較易成功。針對本例患者治療，可以根據(jù)患者實際情況，選擇適用的治療手段。

3.總結(jié)

總而言之，先天性子宮畸形病例相對不多，并且很多先天性畸形是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界尚未掌握的。因此，在臨床診斷過程中，仍舊需要緊跟時代發(fā)展，及時更新技術(shù)，專注研究，從而達(dá)到準(zhǔn)確診斷目的，提高疾病的診斷準(zhǔn)確率。

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