戚金宇

摘? 要? 許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病通常和不同的功能障礙共同發(fā)生，主要的功能障礙表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、感覺(jué)功能、情感認(rèn)知及吞咽、排泄、心肺等方面。神經(jīng)康復(fù)是對(duì)此類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防、評(píng)定和康復(fù)的有效方法。近幾年，神經(jīng)康復(fù)已經(jīng)加入到腦卒中以及各種康復(fù)治療之中，越來(lái)越多的疾病康復(fù)用到了神經(jīng)康復(fù)技術(shù)。因此，對(duì)神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的研究是時(shí)下較為熱門(mén)的。本文就對(duì)神經(jīng)康復(fù)的發(fā)展以及新興的康復(fù)治療方法進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞? 神經(jīng)康復(fù)? 新興技術(shù)? 發(fā)展

中圖分類(lèi)號(hào)：R493? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)：A? ? ?文章編號(hào)：1009-9328（2020）08-088-02

神經(jīng)康復(fù)適用于各種神經(jīng)損傷疾病，主要包括偏癱、脊髓損傷、腦卒中等。隨著現(xiàn)代生活過(guò)于便利，大眾體力活動(dòng)急劇降低，這些疾病發(fā)率提高，并且他們已經(jīng)成為導(dǎo)致成年人致殘的主要原因之一[1]。由于這些疾病對(duì)患者的日常生活和工作往往造成一定影響，因此給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此時(shí)就顯現(xiàn)出神經(jīng)類(lèi)疾病的康復(fù)的重要性。神經(jīng)的可塑性是神經(jīng)康復(fù)前提，它是指神經(jīng)系統(tǒng)在形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)上具有可改變的能力，可以將其理解為神經(jīng)系統(tǒng)為適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化和刺激而做出的改變，良好的內(nèi)環(huán)境是神經(jīng)恢復(fù)與再生的重要一環(huán)。早期認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)并不能夠修復(fù)和再生，但是后來(lái)證明成年哺乳動(dòng)物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性較大，這為神經(jīng)損傷后的康復(fù)打下了良好基礎(chǔ)。研究表明[2-3]，神經(jīng)損傷后的早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是通過(guò)血管舒張、收縮、生成、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和凋亡標(biāo)記物的表達(dá)和肌肉激活控制使神經(jīng)再生的。

一、神經(jīng)可塑性機(jī)制

（一）突觸的重建與神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性

突觸重建的形式主要有兩種類(lèi)型：長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（LTP）和長(zhǎng)時(shí)程抑制（LTD）。其中，LTP因?yàn)槟軌蛲瑫r(shí)去刺激相鄰兩個(gè)神經(jīng)元，在兩個(gè)神經(jīng)元信號(hào)傳輸過(guò)程中產(chǎn)生持久增強(qiáng)的現(xiàn)象，所以LTP與突觸重建康復(fù)關(guān)系較為密切。而海馬N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）是LTP的一種傳導(dǎo)介質(zhì)，有研究證實(shí)短暫糖氧剝奪能夠刺激NMDA對(duì)LTP強(qiáng)作用的影響，從使神經(jīng)突觸再生。

（二）神經(jīng)干細(xì)胞與神經(jīng)的可塑性

神經(jīng)干細(xì)胞可根據(jù)損傷情況進(jìn)行分化，可分化為神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等。不同的細(xì)胞發(fā)揮出不同的作用，它可進(jìn)行自我更新。所以神經(jīng)干細(xì)胞是神經(jīng)損傷康復(fù)的重要細(xì)胞。而內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞不但可以避免很多外源性刺激，而且還擁有較好的修復(fù)能力，所以內(nèi)源性干細(xì)胞在細(xì)胞損傷的康復(fù)過(guò)程中起著重要作用。腦缺血后機(jī)體存在一定的自我修復(fù)能力，因此腦內(nèi)的增殖區(qū)細(xì)胞會(huì)發(fā)生一系列的增殖性反應(yīng)，但增值區(qū)細(xì)胞數(shù)量有限，所以并不能滿足損傷后的修復(fù)需求。因此，在大腦發(fā)生神經(jīng)損傷后需要內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和遷移分化來(lái)對(duì)損傷進(jìn)行修復(fù)[4]。

（三）神經(jīng)生長(zhǎng)因子與神經(jīng)可塑性

神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）它是一種可促進(jìn)血管形成的營(yíng)養(yǎng)因子，此外它還可以促進(jìn)神經(jīng)再生，Caspase-3蛋白酶是位于哺乳動(dòng)物細(xì)胞凋亡通路下游主要的死亡蛋白酶，而NGF可通過(guò)降低Caspase-3蛋白酶的活性抑制神經(jīng)元凋亡[5]，因此NGF對(duì)腦梗死大鼠具有神經(jīng)保護(hù)作用。

二、神經(jīng)康復(fù)的環(huán)境

因?yàn)樯窠?jīng)中樞的可塑性與內(nèi)外環(huán)境關(guān)系密切，所以神經(jīng)康復(fù)需要一個(gè)良好的內(nèi)外環(huán)境。有研究表明，豐富的內(nèi)環(huán)境可以增加神經(jīng)的可塑性[6]，使神經(jīng)干細(xì)胞的增殖增多[7]，誘導(dǎo)LTP[8]，使NGF的分泌增加，使大鼠的記憶和學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)[9-10]，減輕抑郁狀態(tài)[11-12]，使其神經(jīng)功能得到提升。豐富的外界環(huán)境包含三個(gè)方面，即感覺(jué)刺激、運(yùn)動(dòng)刺激和社會(huì)交往刺激[13]。

1.感覺(jué)刺激。讓功能障礙者去感受不同的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)的刺激，比如每天給患者看不同的書(shū)籍和視頻資料，讓患者聽(tīng)不同類(lèi)型的音樂(lè)和聲音，觸摸不同材質(zhì)、形狀的物品。

2.運(yùn)動(dòng)刺激。在患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)治療師給神經(jīng)損傷患者安排不同的訓(xùn)練方案，比如上肢的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中可以讓患者用患側(cè)手畫(huà)出不同的形狀，或是和健側(cè)手臂一起擺出不同的姿勢(shì)。在下肢的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)變化體位和運(yùn)動(dòng)形式，及時(shí)調(diào)整難度。

3.社會(huì)交往。鼓勵(lì)患者多與人進(jìn)行交流，組織2—3個(gè)患者同時(shí)訓(xùn)練，將訓(xùn)練和社會(huì)交往穿插進(jìn)行，同時(shí)教育患者家屬多陪患者說(shuō)話交流。若語(yǔ)言交流有障礙，要鼓勵(lì)患者運(yùn)用肢體、書(shū)寫(xiě)等多種方式去表達(dá)和交流。

三、新興的康復(fù)治療方法

神經(jīng)康復(fù)的主要任務(wù)是讓患者在感覺(jué)、知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、情感認(rèn)知和心理方面恢復(fù)正常。隨著神經(jīng)康復(fù)的發(fā)展，人們?cè)谝酝倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)的基礎(chǔ)上又重新加入了新的神經(jīng)康復(fù)方法。

（一）經(jīng)顱重復(fù)磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）

1.經(jīng)顱重復(fù)磁刺激的原理

它是在經(jīng)顱磁刺激（TMS）的基礎(chǔ)上發(fā)展成連續(xù)的可調(diào)的刺激手段。TMS的原理是利用高強(qiáng)度脈沖電流通過(guò)線圈產(chǎn)生瞬時(shí)磁場(chǎng)，當(dāng)磁場(chǎng)穿過(guò)頭皮、顱骨時(shí)能在腦組織中產(chǎn)生感應(yīng)電流，起到調(diào)節(jié)和干預(yù)大腦功能的作用[14]。

2.經(jīng)顱重復(fù)磁刺激的作用

rTMS與神經(jīng)突觸可塑性關(guān)系密切，Ma等[15]發(fā)現(xiàn)采用1.14T強(qiáng)度的電磁場(chǎng)去干預(yù)海馬神經(jīng)元，可以使樹(shù)突和軸突產(chǎn)生更多的分支。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，12mT的電磁場(chǎng)對(duì)改善先天性結(jié)構(gòu)異常的腦回路有幫助，并且對(duì)正常腦回路無(wú)負(fù)面影響[16]。還有研究發(fā)現(xiàn)，13mT的電磁場(chǎng)雖不會(huì)產(chǎn)生動(dòng)作電位，但是其可以使神經(jīng)元內(nèi)環(huán)境中釋放更多鈣離子，這些鈣離子可促進(jìn)細(xì)胞再生，為突觸可塑性發(fā)生的過(guò)程提供基礎(chǔ)[17];Grehl等[18]研究發(fā)現(xiàn)使用最大強(qiáng)度為9.6mT的電磁場(chǎng)在激活小腦神經(jīng)元的基礎(chǔ)上還可以促進(jìn)神經(jīng)可塑性的基因表達(dá);而最近研究發(fā)現(xiàn)，5mT的電磁場(chǎng)在促進(jìn)大鼠骨髓中間充質(zhì)干細(xì)胞中有分化功能的神經(jīng)元分化[19]。這些研究分別用了不同強(qiáng)度的電流，起到了不同的作用，因此需要針對(duì)不同問(wèn)題選擇不同電流。

（二）經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）

1.顱直流電刺激的原理

tDCS的作用原理是通過(guò)改變NMDA受體的表達(dá)來(lái)誘發(fā)突觸的長(zhǎng)時(shí)程表達(dá)作用，從而改善突觸的可塑性。它是一種非侵入性的，利用恒定、低強(qiáng)度直流電（1～2 mA）來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)的無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，它可以通過(guò)刺激電極依賴性的形式雙相調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元的興奮性[20]。

2.顱直流電刺激的作用

目前，tDCS在腦卒中、帕金森病、抑郁癥、慢性痛等疾病的治療中表現(xiàn)出了廣闊的臨床應(yīng)用前景。研究表明[21] tDCS對(duì)腦卒中后的吞咽功能改善較、對(duì)認(rèn)知能力和運(yùn)動(dòng)能力都具有較好的影響[22]。而汪潔[23]等人的研究發(fā)現(xiàn)tDCS刺激左側(cè)額顳或額顳頂后腦卒中后失語(yǔ)癥患者的癥狀改善明顯。

（三）運(yùn)動(dòng)想象療法

運(yùn)動(dòng)想象療法可以依靠感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知三者的聯(lián)合作用，形成“控制中心”，從而達(dá)到在大腦中模擬某個(gè)特定的動(dòng)作。比如讓患者在坐著的時(shí)候想象自己在跑步，具體要想象出跑步時(shí)的手臂擺動(dòng)、邁步等姿勢(shì)及肌肉發(fā)力等。目前可以解釋運(yùn)動(dòng)意念療法的理論基礎(chǔ)是心理神經(jīng)肌肉理論，該理論核心是人體在用意念想象運(yùn)動(dòng)時(shí)腦部產(chǎn)生活動(dòng)的區(qū)域和試劑運(yùn)動(dòng)時(shí)時(shí)同一區(qū)域，只是想象過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生肢體的實(shí)際運(yùn)動(dòng)，所以在想象運(yùn)動(dòng)過(guò)程中也可刺激腦部活動(dòng)[24]。在以往的研究中，我們發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)患者的肢體活動(dòng)改善、吞咽功能及一些日常生活能力的改善均有較好影響。但是運(yùn)動(dòng)想象療法要結(jié)合其他康復(fù)手段進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)想象可以作為神經(jīng)康復(fù)中的輔助技術(shù)，如果只是單純的運(yùn)動(dòng)想象而缺少實(shí)際運(yùn)動(dòng)的環(huán)節(jié)，則康復(fù)效果有限。

（四）超聲波療法

不同頻率和強(qiáng)度的超聲波所起到的治療效果也不同。超聲波的適用范圍廣泛，可用于外科手術(shù)、殺菌消毒、加強(qiáng)血液循環(huán)改善營(yíng)養(yǎng)等。近些年發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度脈沖超聲波（Low intensity pulsed ultrasound， LIPUS）對(duì)外周神經(jīng)損傷引起的肌肉萎縮等癥狀具有較好的治療效果。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度脈沖超聲波可以通過(guò)調(diào)控與細(xì)胞凋亡相關(guān)的蛋白表達(dá)來(lái)減緩大鼠失神經(jīng)支配的腓腸肌的萎縮速度。

四、結(jié)語(yǔ)

神經(jīng)康復(fù)近些年發(fā)展迅速，越來(lái)越多的患者開(kāi)始重視神經(jīng)康復(fù)。在傳統(tǒng)康復(fù)的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)很多更為智能化的康復(fù)手段。而我們現(xiàn)在的康復(fù)手段的應(yīng)用應(yīng)該更加靈活，將不同手段結(jié)合使用，而且可以中西醫(yī)結(jié)合。中醫(yī)在康復(fù)中有自己獨(dú)特之道，中西醫(yī)結(jié)合可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)建立更加完善的神經(jīng)康復(fù)體制。神經(jīng)康復(fù)應(yīng)該和傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)一樣在康復(fù)過(guò)程中更早介入，為功能障礙患者日后回歸社會(huì)和家庭做好充足準(zhǔn)備。

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