摘要：當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，綜合服務(wù)能力不高;工作負(fù)荷普遍較重;收入與保障水平不高，生存狀況遠(yuǎn)低預(yù)期;本土化人才培養(yǎng)培訓(xùn)工作有待強(qiáng)化，需針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化、總量匱乏短板，擴(kuò)大來源，做大增量;針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生質(zhì)量不高短板，提高質(zhì)量，盤活存量;針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生退出加速瓶頸，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位吸引力，增強(qiáng)現(xiàn)任村醫(yī)留任意愿，減緩或杜絕村醫(yī)隊(duì)伍人才流失。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生;隊(duì)伍建設(shè);人才培養(yǎng);留任

黨的十九大報(bào)告指出，要實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)包括幾億農(nóng)民在內(nèi)的全民健康，同時(shí)提出，要全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。2019年政府工作報(bào)告提出，“加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)，提升分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量”。同時(shí)，“三農(nóng)問題”一直在新時(shí)期黨和政府工作中處于重要地位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年末，我國(guó)內(nèi)地總?cè)丝诩s13.95億，其中鄉(xiāng)村常住人口5.64億，約占全國(guó)總?cè)丝诘?0.43%。鄉(xiāng)村的振興離不開幾億農(nóng)民生活質(zhì)量的提高，農(nóng)民的身體素質(zhì)恰是其生活質(zhì)量的體現(xiàn)和保障，良好的衛(wèi)生人才隊(duì)伍是保障農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要因素。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增長(zhǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生處在農(nóng)村衛(wèi)生工作的最前線，直接負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與常見病、多發(fā)病的一般診治和重大疾病轉(zhuǎn)診，可及性、便利性使其成為數(shù)億農(nóng)村居民的健康衛(wèi)士。如果鄉(xiāng)村醫(yī)生不能跟上時(shí)代發(fā)展，農(nóng)村的現(xiàn)代化將很難全面實(shí)現(xiàn)，這必將阻礙我國(guó)鄉(xiāng)村振興的發(fā)展進(jìn)程。由此可見，鄉(xiāng)村醫(yī)生在健康中國(guó)與鄉(xiāng)村振興中扮演著重要角色。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分（本報(bào)告中的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，指在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中從業(yè)的、取得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門頒發(fā)的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書人員及具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格人員），是開展初級(jí)衛(wèi)生保健的重要技術(shù)力量，是老百姓求醫(yī)問藥、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、分級(jí)診療、智慧醫(yī)療的前哨陣地，在實(shí)施健康安徽與健康中國(guó)戰(zhàn)略中起著不可替代的基礎(chǔ)和支撐作用。安徽作為農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)村人口占比較大，截至2018年底，我省農(nóng)村常住人口2865.2萬人，占我省總?cè)丝?324萬的45.3%，而另一方面，我省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員（村衛(wèi)生室內(nèi)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員未取得“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書的稱衛(wèi)生員）數(shù)量卻呈下滑趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省衛(wèi)生人員總數(shù)2018年末42.7萬人，比2016年末39.1萬人增加3.6萬人，數(shù)量不斷攀升，而與此同時(shí)，我省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量卻從2016年末的4.3萬人減至2018年末的3.8萬人。如何保障鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的數(shù)量、素質(zhì)及隊(duì)伍穩(wěn)定性，適應(yīng)新時(shí)代我省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的要求，關(guān)系我省新醫(yī)改既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與農(nóng)村基本醫(yī)療保健需求的滿足程度，對(duì)廣大農(nóng)村民眾的健康水平和我省農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著重大影響，是保障和改善民生的一項(xiàng)重要任務(wù)，事關(guān)當(dāng)前，惠及長(zhǎng)遠(yuǎn)。

一、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)存在的問題

（一）結(jié)構(gòu)不合理，綜合服務(wù)能力有待提高

總量不足，且呈下降趨勢(shì)。根據(jù)2018年安徽省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)計(jì)算，我省鄉(xiāng)村醫(yī)生人員總數(shù)2017至2018年實(shí)際共減少2913人，皖南山區(qū)甚至出現(xiàn)了村醫(yī)“空白村”，并且無合格村醫(yī)村子數(shù)量逐年增多。年齡老化，新老交替銜接斷層。鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)基本呈倒金字塔型，年齡越小所占比例越少。城鄉(xiāng)發(fā)展差距使村醫(yī)定向培養(yǎng)招生生源數(shù)量不理想，訂單定向培養(yǎng)人員有些中途改行，另有部分村醫(yī)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后便辭職往上層醫(yī)院就業(yè)，村醫(yī)招聘又引進(jìn)困難，多種原因并存導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍后繼人才補(bǔ)充不足，加劇了村醫(yī)隊(duì)伍不穩(wěn)定。整體素質(zhì)與醫(yī)療服務(wù)能力有待提高。至2018年底，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資質(zhì)人員所占比例不到村醫(yī)總數(shù)的20%，距離“2025年，確保全省鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍具備醫(yī)藥衛(wèi)生類中專以上學(xué)歷，50%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生以上資格”目標(biāo)尚有較大差距。鄉(xiāng)村醫(yī)生存量的減少和增量的缺乏，技術(shù)水平與服務(wù)能力的局限，與健康安徽背景下必然增加的鄉(xiāng)村保健需求矛盾突出，亟需增強(qiáng)基層醫(yī)療供給側(cè)改革。

（二）工作負(fù)荷普遍較重，收入與保障水平低于預(yù)期

2018年，我省每個(gè)村衛(wèi)生室年均診療量4738人次，遠(yuǎn)高于同期全國(guó)平均水平（2685人次），每個(gè)村衛(wèi)生室周均診療量90人次以上，工作量較大。我省鄉(xiāng)村醫(yī)生主要承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)類型中，普遍從事臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等兩類或以上服務(wù)，幾乎無輪休及節(jié)假日。收入滿意度總體偏低。調(diào)研顯示，多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為與過去相比收入并無提高，只是預(yù)期收入的40%-60%。社會(huì)保障水平低，保險(xiǎn)缺失，導(dǎo)致村醫(yī)獲得感低，是影響隊(duì)伍穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展的重要因素。執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制不健全，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生工作活力激發(fā)。

（三）本土化人才培養(yǎng)培訓(xùn)工作有待強(qiáng)化

培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性、培訓(xùn)方式的適宜性與鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行醫(yī)的需求尚有差距。訪談得知，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍愿意參加醫(yī)學(xué)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，傾向的培訓(xùn)內(nèi)容主要有規(guī)范化的常見病診療、如何用藥與急救等。在培訓(xùn)方式選擇上，傾向于面對(duì)面的培訓(xùn)與集中時(shí)間進(jìn)修。

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)存在諸多困境，部分村醫(yī)有離職意向，其中收入達(dá)不到預(yù)期、風(fēng)險(xiǎn)與工作量壓力下導(dǎo)致的職業(yè)倦怠感、保險(xiǎn)情況不完善等是主要影響因素，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定性面臨挑戰(zhàn)，需通過頂層設(shè)計(jì)與相關(guān)配套設(shè)施的逐步跟進(jìn)落實(shí)，形成隊(duì)伍建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制。

二、加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的政策建議

（一）擴(kuò)大來源，做大增量——針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化、總量匱乏短板，創(chuàng)新村醫(yī)培養(yǎng)使用機(jī)制，探索后備人才培養(yǎng)模式，構(gòu)建多種人才補(bǔ)充渠道

建立并落實(shí)全科醫(yī)師特崗計(jì)劃，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生向助理全科醫(yī)生轉(zhuǎn)化。做好頂層幫扶設(shè)計(jì)，鼓勵(lì)引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。采取千名醫(yī)學(xué)大學(xué)生下基層措施;自省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施駐村支醫(yī)計(jì)劃，繼省衛(wèi)健委與相關(guān)部門啟動(dòng)“百醫(yī)駐村”專項(xiàng)行動(dòng)后，接續(xù)實(shí)施千醫(yī)下百縣、百名首席專家下基層計(jì)劃;明確城市衛(wèi)生人員職稱晉升需具有若干年基層服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，以政策制度促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才庫(kù)。制定優(yōu)惠政策，吸引各地市上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下村衛(wèi)生室多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，健全退休醫(yī)療衛(wèi)生人員返聘制度，招募志愿者到村衛(wèi)生室提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，參照“大學(xué)生村官”實(shí)施“大學(xué)生村醫(yī)”工程，落實(shí)村醫(yī)訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)制度。

（二）提高質(zhì)量，盤活存量——針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生質(zhì)量不高短板，多途徑提升本土鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制。開展鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷補(bǔ)償教育。針對(duì)人才培養(yǎng)與農(nóng)民健康需求脫節(jié)問題，由政府協(xié)調(diào)在醫(yī)學(xué)院校中開辦中、高等?？平逃?，設(shè)置專門針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的課程，構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)模式。緊扣需求，完善培訓(xùn)內(nèi)容。每年定期對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)需求及時(shí)調(diào)研，增強(qiáng)培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)用性與針對(duì)性。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)常見病、多發(fā)病診療服務(wù)能力技能培訓(xùn)。確保培訓(xùn)內(nèi)容與時(shí)俱進(jìn)，幫助村醫(yī)及時(shí)更新臨床技能。建立培訓(xùn)課考核制度，提升培訓(xùn)效果。促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育均衡發(fā)展。高度重視貧困地區(qū)、村醫(yī)空白地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)與培訓(xùn)工作，由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在制度、財(cái)政資金、人才等方面加大支持力度。鼓勵(lì)城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)退休人員及社會(huì)力量積極參與，支持薄弱地區(qū)村醫(yī)師資隊(duì)伍建設(shè)。

健全支援幫扶機(jī)制，將城鄉(xiāng)對(duì)口支援與上下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口幫扶相結(jié)合。有計(jì)劃推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)。在醫(yī)共體模式下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備、人員等醫(yī)療資源共享，落實(shí)二級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所轄村衛(wèi)生室工作，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬實(shí)力。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生條件薄弱及復(fù)雜環(huán)境農(nóng)村地區(qū)，發(fā)揮大型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢(shì)，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用手段提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)?？紤]解決遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的立法程序、技術(shù)、軟件和硬件設(shè)施等問題。

（三）增加鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位吸引力，增強(qiáng)現(xiàn)任村醫(yī)留任意愿一一針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生退出加速瓶頸，完善吸引人才到農(nóng)村的有關(guān)財(cái)政和衛(wèi)生管理配套政策，保障與穩(wěn)步改善村醫(yī)待遇，減緩或杜絕村醫(yī)隊(duì)伍人才流失

加強(qiáng)監(jiān)管，依法依規(guī)滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生正當(dāng)權(quán)益。出臺(tái)地方性的公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金管理辦法，通過綱領(lǐng)性文件的規(guī)約確保相關(guān)資金的管理使用，規(guī)范專項(xiàng)資金結(jié)算撥付方式和監(jiān)管。綜合考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資本、時(shí)間成本、社會(huì)價(jià)值等要素，建立體現(xiàn)村醫(yī)勞動(dòng)價(jià)值的薪酬體系，穩(wěn)步、持續(xù)改善村醫(yī)待遇。動(dòng)態(tài)調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生各渠道補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在復(fù)雜艱苦地區(qū)從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。探索推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。給予鄉(xiāng)村醫(yī)生正規(guī)的身份與權(quán)益保障，徹底解決鄉(xiāng)村醫(yī)生后顧之憂。放寬其職稱評(píng)定條件，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)愿景，助推鄉(xiāng)村醫(yī)生更新?lián)Q代。

完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策與生活保障機(jī)制。這是穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍的重中之重。因各地發(fā)展水平不一，考慮到政府財(cái)政支撐能力，不宜整齊劃一地推進(jìn)村醫(yī)養(yǎng)老保障改革。進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制的鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū)，可自愿選擇參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，依法參加失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為責(zé)任主體繳納的部分列入財(cái)政預(yù)算;發(fā)展水平居中的地區(qū)，可納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn);經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差的地區(qū)，延續(xù)發(fā)放養(yǎng)老補(bǔ)助，但應(yīng)保證不低于設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式編制的村醫(yī)，退職補(bǔ)助發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)與其對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的貢獻(xiàn)相結(jié)合，連續(xù)工作5年以上的發(fā)放工齡補(bǔ)助，隨著工作年限增加，養(yǎng)老金每年相應(yīng)增加一定數(shù)額。各項(xiàng)保險(xiǎn)與補(bǔ)助檔次應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際確定標(biāo)準(zhǔn)并予以及時(shí)調(diào)整。

優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境。重視村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，引進(jìn)必要的先進(jìn)診療設(shè)施，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)場(chǎng)所環(huán)境與服務(wù)條件。減少硬性指標(biāo)考核，適量減輕鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)量，建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生休假制度。完善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范與化解機(jī)制。基于村衛(wèi)生室的主辦主體，明確政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)承擔(dān)、分散一定的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn);推行村衛(wèi)生室醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，編制內(nèi)村醫(yī)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由財(cái)政出資通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購(gòu)買，編外村醫(yī)可自籌資金，財(cái)政給予一定補(bǔ)助，個(gè)人出資部分依照以往醫(yī)療事故發(fā)生頻次制定不同繳費(fèi)比例。制定《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》，逐步在更大范圍內(nèi)推開。

作者簡(jiǎn)介：岳珍（1981-），女，安徽碭山人，中共淮北市委黨校馬基教研室副教授，研究方向?yàn)檗r(nóng)村區(qū)域發(fā)展、政治學(xué)。

基金項(xiàng)目：2019年安徽省黨校（行政學(xué)院）系統(tǒng)重點(diǎn)課題《淮北市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的現(xiàn)狀、問題及對(duì)策研究》（項(xiàng)目編號(hào)：QS2019034）成果。