摘要：公立醫(yī)院改革對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展提出了新的要求，隨著醫(yī)院現(xiàn)代管理制度建設(shè)的推進，內(nèi)部審計的自檢功能越來越重要，在有限的人力資源、管理體系中完成各類審計任務(wù)，對內(nèi)審部門是一種新的考驗。文章基于內(nèi)審自我完善，對內(nèi)審部門有效實現(xiàn)組織職能進行探討，從制度和流程的視角，以內(nèi)部控制審計作為內(nèi)審工作抓手，通過建立規(guī)范的工作流程保證工作指導日常工作，拓展內(nèi)部審計廣度和深度，建立內(nèi)部審計質(zhì)量控制體系提高審計質(zhì)量，加強事后審計和審計成果運用，形成內(nèi)部審計的長效機制，探討新常態(tài)下審計的工作實施路徑。

關(guān)鍵詞：新形勢;醫(yī)院;內(nèi)部審計

一、新形勢下內(nèi)部審計工作的意義

隨著醫(yī)改不斷深化，分級診療深度推進，縣級醫(yī)院技術(shù)能力提升，城市?？漆t(yī)院業(yè)務(wù)增長已放緩，同時醫(yī)保支付方式、績效評價與考核等發(fā)生很大變化，醫(yī)院營運壓力明顯增大。在經(jīng)濟新形勢下，醫(yī)院的服務(wù)方式必須進行改革，將更多的精力放在健康服務(wù)內(nèi)涵拓展，業(yè)務(wù)呈多元化發(fā)展，在加強各項業(yè)務(wù)能力、硬件設(shè)施的同時，內(nèi)部管理風險增大。參照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，和《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》，內(nèi)部審計的職能日益受到關(guān)注，內(nèi)部審計工作的完善，將推動醫(yī)院有效規(guī)避醫(yī)院發(fā)展過程中遇到的風險以及問題，從而全面推動醫(yī)院的進步與發(fā)展。

二、醫(yī)院實行內(nèi)部審計中現(xiàn)狀和存在的問題

相對于其他事業(yè)單位，醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)更復雜，管理層次更多，2016年起，財政部門不斷加強行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度建設(shè)監(jiān)管，醫(yī)院內(nèi)部審計工作從無到有，逐步發(fā)展，內(nèi)審體系、工作制度、組織方式、工作范圍、工作方法等方面都取得了很大的進步。醫(yī)院內(nèi)部審計內(nèi)容呈現(xiàn)多層次化，內(nèi)部審計工作的開展逐步常態(tài)化，除傳統(tǒng)意義的財務(wù)、資產(chǎn)審計外，設(shè)備購買審計、后勤服務(wù)審計納入審計計劃，2017年后，內(nèi)審部門開展了內(nèi)部控制評價，為審計工作提供一定的思路，審計數(shù)量每年按10%以上增長，與此同時，也暴露出醫(yī)院內(nèi)部審計存在審不明、審不清、審不服的問題，制約內(nèi)審的效果。

（一）缺乏內(nèi)部審計工作規(guī)劃

醫(yī)院內(nèi)部審計內(nèi)容呈現(xiàn)多層次化，增加了審計的廣度和深度，內(nèi)部審計工作的開展逐步常態(tài)化，但仍局限在合法性審核，對于科學管理、服務(wù)效益方面涉及不深。一直以來，醫(yī)院內(nèi)部審計除了年度財務(wù)審計取證時間超過1個月外，為了不影響被審計部門的日常工作，其他項目現(xiàn)場取證最多1-3天，審計人員對醫(yī)院各流程并不熟悉，實施審計前的目標和計劃未細化，查出的多是行業(yè)共性問題，對具體流程和風險控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)未能足夠重視。

（二）現(xiàn)有內(nèi)部審計制度和流程不適應(yīng)新形勢下的內(nèi)部審計要求

目前醫(yī)療行業(yè)內(nèi)審相關(guān)的行業(yè)指引是2018年《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，隨著現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系的建立，在黨委領(lǐng)導下的院長負責制管理模式下，大部分醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)需要內(nèi)審部門的介入，涉及物資采購、修繕工程、軟件服務(wù)等項目審計，各種項目審計的重點要求不同，內(nèi)部審計方法和審計手段仍保停留在傳統(tǒng)審計基礎(chǔ)上，所提供的報告和建議無論從范圍上或內(nèi)涵上都顯得過于單薄，對于審計工作底稿，審計復核和事后監(jiān)督、審計質(zhì)量控制關(guān)注不足，降低了醫(yī)院內(nèi)審工作的效率，增加內(nèi)審工作的審計風險。

（三）內(nèi)部審計重監(jiān)督輕服務(wù)

目前的審計經(jīng)驗、思維慣性關(guān)注于審計對象的具體表現(xiàn)，是否合法合規(guī)，以查錯糾弊視為首要任務(wù)，把監(jiān)督和評價放首位，忽視了其服務(wù)、咨詢等職能，忽略了醫(yī)院管理性或系統(tǒng)運行性中存在的問題。醫(yī)院管理精細化以后，涉及多部門的內(nèi)部制度不斷出臺，內(nèi)審部門對內(nèi)控制度難以全面把握，在需要從業(yè)務(wù)全程的角度深入分析審計情況時沒有底氣，特別在多部協(xié)作環(huán)節(jié)上沒有發(fā)現(xiàn)并揭示到問題產(chǎn)生的原因，從而提出的審計建議脫離實際，難以提出有效的能提供管理者參考建議。

（四）缺乏內(nèi)審質(zhì)量考核意識

審計人員在開展業(yè)務(wù)的過程中，把監(jiān)督和評價放首位，反而對自身工作質(zhì)量疏于管理。這種意識影響了內(nèi)部審計質(zhì)量的提升。新形勢下審計的半徑不斷擴大，審計能力與審計工作邊界由于審計技術(shù)慣性，對于審計過程中可能存在的問題，無法進行深入的調(diào)查，未能及時發(fā)現(xiàn)管理性風險。

三、新形勢下醫(yī)院內(nèi)部審計工作開展建議

?？漆t(yī)院內(nèi)審人力配置有限，在審計工作量不斷增加，審計需求越來越多的背景下，對內(nèi)審工作的正常開展提出新挑戰(zhàn)?；趦?nèi)審人自我完善，有效實現(xiàn)組織職能進行探討，從制度和流程的視角，強化內(nèi)部審計質(zhì)量將使企業(yè)的內(nèi)部控制更加完善，還必須加強事后審計和審計成果運用，形成審計整改長效機制，提高后續(xù)審計的效能和效用，推進落實審計整改工作。

（一）以內(nèi)控制度為抓手開展審計工作

確定審計范圍科學制定年度審計計劃，合理安排審計項目，突出重點。近年來，內(nèi)審工作內(nèi)容擴大到內(nèi)部控制評價，在評價過程中，內(nèi)審人員收集到醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)相關(guān)的大部分管理制度和流程，包括預(yù)算、采購、收支、資產(chǎn)等在審計時充分結(jié)合內(nèi)控制度實施的測試，授權(quán)與制衡結(jié)合的內(nèi)控原則的執(zhí)行充分結(jié)合，從內(nèi)控評價中發(fā)現(xiàn)審計線索，實物資產(chǎn)控制，采購和付款的控制，按醫(yī)院關(guān)注重點，考慮審計資源（人力、物力和項目資料），科學設(shè)計審計項目，開展多維度的審計工作。將內(nèi)控評價納入日常審計工作，發(fā)現(xiàn)并提出效益審計的項目，重要項目的立項審計納入審計范圍，實現(xiàn)部分審計前移，增加審計參與管理的渠道。

審計范圍的擴大，審計會遇到能力瓶頸，在制定年度計劃基礎(chǔ)上，擬定三至五年工作規(guī)劃。在審計工作中通常遇到的人員不足的困難，按重要性原則，在審計計劃中按年度預(yù)算，預(yù)測年度審計的工作量，擬定實施審計的范圍和項目，避免因工作量過多影響審計效率和效果，最后讓內(nèi)審流于形式。同時，按審計的范圍，評估自身的短板，規(guī)劃審計人員培訓重點和方向，以滿足三到五年審計工作規(guī)劃需要。

（二）重建內(nèi)部審計制度和流程

現(xiàn)代化醫(yī)院管理首先要進行制度建設(shè)，內(nèi)部審計也不例外，要從審計制度、審計流程、審計方法規(guī)范日常工作。根據(jù)審計工作范圍和內(nèi)涵的拓展需求，制定內(nèi)部審計工作規(guī)定，不斷完善審計工作手冊，供日常審計參考，按照醫(yī)院管理重點，規(guī)定內(nèi)部審計部門參與的工作，明確審計的界限和監(jiān)督職責，做到有章可循、有章必循、違章必究。如設(shè)定分級審核標準，對超過不同資金級別的采購行為，內(nèi)部審計部門要按重要性進行全程審計監(jiān)督。

在工作流程的設(shè)計上，要建立事前準備、審計實施、審計報告、后續(xù)審計、成果運用的五大審計工作流程，在統(tǒng)一的審計流程基礎(chǔ)上，再根據(jù)不同的審計業(yè)務(wù)，建立各自的審計工作清單，工作模版，指導審計人員工作流程化，便于管理者和被審部門快速掌握審計所表達的意見，并對審計意見做出反饋。如重大經(jīng)濟投資項目論證審計，建立論證提供資料模版，包括有審計底稿清單，審計過程記錄，審計意見，審計風險提醒，審計事后記錄，審計歸檔管理。項目檔案作為項目事中監(jiān)督和事后審計的參考資料。

靈活運用審閱法、流程演示法等各種審計方法，在實際工作中不斷探索具體實施流程和方法，不斷積累經(jīng)驗。從而減少內(nèi)審工作的流于形式，減少審計人員的盲目性。利用清單管理可以實現(xiàn)事前告知，有助于科室開展項目前準備，能盡可能爭取科室理解，主動規(guī)避審計風險。

（三）審計監(jiān)督職責與服務(wù)職責并舉

在審計前移中落實服務(wù)，通過事前審計發(fā)現(xiàn)潛在問題，對立項科學性、流程合規(guī)性，清晰界定事前審計的職責與任務(wù)，不影響事后審計獨立性。事前指導性建議，對符合程序，符合流程、風險提示的專業(yè)意見，將事后審計的依據(jù)提示承辦人，重視事前立項科學性，流程合規(guī)性、事中管理有效性，事后運行效果及評價，避免出現(xiàn)盲目立項，資料浪費和不顧效益的局面。

項目結(jié)束后，對照前期及中期審計發(fā)現(xiàn)的問題，作深層次分析，結(jié)合內(nèi)控制度運行情況，從重要性、可操作性的角度，提出科室易于采納和落實的建議，出具審計報告、審計意見和建議，合理使用溝通方法，力求科室更加配合事前、事中、事后各階段的審計。

開展后續(xù)審計工作，監(jiān)督被審部門的整改情況，形成后續(xù)審計檔案，將審計以外的其他部門是否存在共性問題開展擴散審計，達到以點到面的審計管理和服務(wù)咨詢，提高審計的效益。

（四）重視內(nèi)部審計質(zhì)量管理

內(nèi)部審計效能的實現(xiàn)，以內(nèi)部審計質(zhì)量為依托的，提升醫(yī)院的內(nèi)部審計工作質(zhì)量，首先是對審計質(zhì)量標準進行定位，保障內(nèi)部審計質(zhì)量處于可控狀態(tài)。加強醫(yī)院內(nèi)部審計關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制： 以目標為導向，完善審計工作體系建設(shè)。從組織架構(gòu)、人員配置、功能定位、審計重點，到審計方法和流程，建立目標，同時，隨著行業(yè)規(guī)范或?qū)徲嫎I(yè)務(wù)水平的提升，內(nèi)審規(guī)劃與目標是不斷調(diào)整的。對重要的審計任務(wù)，我們制定必要的工作規(guī)范，使審計任務(wù)開展時有法可依、有章可循。重視關(guān)鍵環(huán)節(jié)的評估，加大重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的力度，例如在醫(yī)院物資采購方面要重視可行性論證和價格控制，防止盲目采購。

規(guī)范地運用內(nèi)審五大流程和方法，五大流程分別為審前準備，實施工作、報告工作、后續(xù)審計工作、審計成果運用;根據(jù)流程指導各項審計工作，工作中充分運用各種審計方法，除檢查、詢問、查詢、函證、分析性復核等傳統(tǒng)取證方法外，應(yīng)靈活運用分析判斷法、邏輯推理法和溝通協(xié)調(diào)法等審計方法，合理運用制度建設(shè)方法預(yù)防錯誤的發(fā)生、檢查和糾正已存在的錯誤、指導科室獲取有效控制措施，降低管理風險。建立審計全程質(zhì)量管理指標，結(jié)合內(nèi)部工作規(guī)定、內(nèi)審流程與審計工作清單，根據(jù)重要性選擇合適的質(zhì)量控制指標，建立內(nèi)審工作標準，對每項審計工作都進行監(jiān)督與評價，定期組織部門開展重點項目復審，持續(xù)改進內(nèi)審質(zhì)量，提升內(nèi)部審計技能與工作效率。

四、結(jié)語

內(nèi)部審計工作的開展需要全體審計人員拓展性工作，不斷尋求在審計質(zhì)量和效率上的突破，更加及時和準確地了發(fā)現(xiàn)管理和內(nèi)控中的問題，只有這樣，才能得到醫(yī)院各方面的支持和配合，才能贏得管理層的重視和業(yè)務(wù)層的配合，更好地促進審計事業(yè)的發(fā)展，同時，也幫助醫(yī)院在本階段的醫(yī)改中保持應(yīng)有的競爭力。

參考文獻：

[1]戴薇.關(guān)于企業(yè)內(nèi)部審計質(zhì)量控制的研究[J].會計師，2018（08）：53-54.

[2]吳渝.有效利用醫(yī)院內(nèi)部審計資源開展內(nèi)部控制審計[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（18）：2921-2923.

[3]仇月娟.風險管理審計在醫(yī)院設(shè)備采購中的應(yīng)用探討[J].中國衛(wèi)生標準管理，2019，10（2）：37-39.

[4]李莉.增值型內(nèi)部審計在公立醫(yī)院中的實際運用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（9）：1095-1098.

作者簡介：

梁健梅，江門市婦幼保健院。