付寧寧，徐兆龍，劉仁光

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 錦州 121000)

寬QRS心動過速是臨床常見急癥，節(jié)律不齊的寬QRS心動過速是鑒別診斷的難點。本文結合1例曾誤認為房顫并左束支阻滯的預激綜合征伴房顫的臨床心電圖分析，進一步討論節(jié)律不齊寬QRS心動過速的鑒別診斷和預激綜合征伴房顫的臨床心電圖特點。

1 臨床心電圖資料

患者男性，因心悸、氣短3天曾在基層醫(yī)院考慮房顫并左束支阻滯，使用胺碘酮無效轉入我院。血壓：139/90 mmHg，心率180次/分鐘，律不齊。雙肺底可聞及細小濕羅音。心電圖(圖1)示節(jié)律不齊的寬QRS心動過速，V1呈rS型，V6呈R型示左束支阻滯型；在aVF導聯似見f波，酷似房顫伴左束支阻滯型。但細看V6雖均呈R型，但R波形態(tài)和時間不同(隨RR間期變化)；且初始粗鈍(Vi/Vt<1)不符合束支阻滯，提示旁路下傳(預激綜合征伴房顫)或室速(節(jié)律不齊不支持)。患者已有血流動力學不穩(wěn)定(急性肺水腫)，予以電復律終止心動過速。心動過速終止后心電圖(圖2)：竇性心律，PR間期<0.12 s，QRS增寬、初始粗鈍，PJ間期正常，示預激綜合征。在長描II導聯中可見提前出現聯律間期不等的P’波(↑示P2、P5、P9)，示頻繁房性早搏。與圖1對照，寬QRS心動過速的初始向量與預激向量相同，證實圖1為預激綜合征并心房顫動。心臟超聲示雙房增大。對癥處理建議射頻消融治療。次日患者自覺好轉要求出院。

圖1 患者入院心電圖

圖2 患者電復律心動過速終止后心電圖

2 討 論

2.1 節(jié)律不齊寬QRS心動過速常見哪些情況？如何分析？

節(jié)律不齊寬QRS心動過速心電圖分析時，首先應注意寬QRS波形是否相同；是否有隱藏、規(guī)則的寬QRS。(1)波形不同：首先應想到多室速，尖端扭轉室速(QT延長)和預激綜合征伴房顫[1]；(2)波形基本相同：常見于房顫(房撲)伴束支阻滯(差異傳導)、或伴旁路下傳；亦可見于室速伴傳出阻滯或多環(huán)折返共一出口的室速[2-3]；(3)如找到隱藏規(guī)則的窄QRS，應結合臨床(無心動過速表現)想到偽差干擾[4]。本例節(jié)律不齊的寬QRS心動過速，波形和寬度程度雖有變化，但主波方向和基本特征相同，可排除多形室速；寬QRS心動過速呈左束支阻滯型，但不符合典型左束支阻滯特征(初始粗鈍Vi/Vt<1)，提示旁路下傳，結合終止后心電圖有助于明確診斷。

2.2 預激綜合征伴房顫心電圖特點

預激綜合征伴房顫的臨床心電圖特點：(1)房顫多呈陣發(fā)反復發(fā)作，90%消融旁路后房顫不再發(fā)作(無心房增大)。本例為老年人，有心房增大，終止后有頻發(fā)房早，提示房顫亦可能與心房增大有關，本例應向患者客觀交代；(2)室率常>180次/分鐘。心室率主要取決于旁路有效不應期，房顫時隨房率增快而明顯縮短。房顫時最短RR間期(旁路有效不應期)<250 ms有誘發(fā)室顫的潛在危險[5]；(3)寬QRS特征，初始粗鈍(Vi/Vt<1)，常隨RR間期縮短(遇正路不應期更早期)而增大，使QRS增寬；(4)終止后(發(fā)作前)竇性心律有典型預激綜合征表現，且寬QRS初始向量與預激向量相同。本例與之相符。

2.3 治療中應注意的問題

預激綜合征伴房顫和房顫伴束支阻滯的寬QRS心動過速藥物治療有原則不同，后者控制心室率需用抑制房室結傳導的藥物(洋地黃、鈣拮抗劑、β阻滯劑)，而前者需要用抑制旁路傳導藥物(伊布利特、普魯卡因酰胺)，禁用抑制房室結傳導藥物[6]。

旁路前傳和束支阻滯的寬QRS波，在竇性心律中結合PR間期，QRS粗鈍部位，PJ間期和臨床情況鑒別多無困難。但在房顫時P波消失極易誤診。此時注意QRS初始粗鈍，且隨RR間期縮短而增寬是旁路前傳的診斷線索，結合發(fā)作前(后)竇性心律心電圖有助于鑒別。