馮 穎

1 病例資料患者女，36歲，因“間斷發(fā)熱3 d”于2018年5月16日入院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因下出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3 ℃，伴右側(cè)胸痛，深吸氣時(shí)加重，無畏寒、寒戰(zhàn)，無明顯咳嗽、咳痰、氣喘等不適。1年余前行腎移植術(shù)，平素口服他克莫司膠囊1 mg,2次/d；嗎替麥考酚酯膠囊500 mg，2次/d；五脂膠囊1粒，2次/d；醋酸潑尼松10 mg，1次/d。無糖尿病、肺結(jié)核病史。近期無輸血史。無疫區(qū)居住史和毒物接觸史。入院體格檢查：體溫38 ℃，神志清楚，口唇和甲床無紫紺，雙肺聽診呼吸音粗，右上肺聞及少許濕啰音。無杵狀指。

A 肺窗 B 縱隔窗圖1 胸部CT示右肺上葉前段占位性病變，大小為5.4 cm×5.5 cm，鄰近肺野阻塞性炎性反應(yīng)

圖2 胸部增強(qiáng)CT示右肺上葉前段可見團(tuán)塊狀軟組織密度增高影，可見滋養(yǎng)血管影,團(tuán)塊內(nèi)部分壞死灶形成

圖3 組織病理學(xué)檢查示急性化膿性炎性反應(yīng), 伴炎性纖維素滲出，見少許肉芽組織(H-E染色，低倍放大)

A 肺窗 B 縱隔窗圖4 抗感染治療10 d后，復(fù)查胸部CT示右肺上葉占位性病變較前縮小

A 肺窗 B 縱隔窗圖5 抗感染治療17 d后，復(fù)查胸部CT示右肺上葉占位性病變較前進(jìn)一步縮小，左肺下葉胸膜下條索狀密度增高影較前吸收

2 討 論肺奴卡菌病是由奴卡菌感染引發(fā)的亞急性或慢性肺部疾病，患者肺組織呈化膿性或肉芽腫性病變[1]。奴卡菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，感染后可以累及多個(gè)器官，多見于免疫受損宿主[2]。其中以肺奴卡菌病最為常見。近年來，奴卡菌病的發(fā)病率持續(xù)上升，主要與細(xì)胞免疫功能低下、接受器官移植的患者數(shù)量增多有關(guān)[3]。

奴卡菌是一種需氧革蘭陽性桿菌，屬于放線菌綱，呈分枝狀，在自然環(huán)境中普遍存在，已鑒定出的人類致病菌有30余種，其中星形奴卡菌最多見。本例患者即為星形奴卡菌感染。

肺部是奴卡菌最常見的感染部位，呼吸道吸入病原菌后引起急性或亞急性化膿性肺炎，隨后傳播至遠(yuǎn)處的組織，可侵入腦、腎臟等其他臟器[4]。奴卡菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有使用高劑量糖皮質(zhì)激素、巨細(xì)胞病毒感染后和血液中鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑水平較高[5]。本例患者為腎移植術(shù)后1年，長期服用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，細(xì)胞免疫功能受抑，而細(xì)胞免疫功能在機(jī)體對奴卡菌免疫防御機(jī)制中發(fā)揮主要作用。

肺奴卡菌病患者的初始癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均為非特異性，常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛、胸腔積液或液氣胸。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，ESR、CRP和血清降鈣素原水平升高等細(xì)菌感染征象。組織病理學(xué)檢查顯示為化膿性炎性反應(yīng)，伴大量中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可形成許多大小不一的膿腫。病灶周圍可見革蘭陽性球桿菌或分枝狀菌絲，有時(shí)可見肉芽腫性病變[6]。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胸部CT見多發(fā)性結(jié)節(jié)、腫塊影，以及浸潤性病變、空洞形成[7]。此外，奴卡菌感染引起的肺部浸潤性病變主要位于胸膜下，提示奴卡菌較易侵犯外側(cè)肺組織。本例患者以“間斷發(fā)熱”為主要臨床癥狀，伴有右側(cè)胸痛，無咳嗽、咳痰等其他呼吸系統(tǒng)癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查提示細(xì)菌感染征象；影像學(xué)表現(xiàn)極易與惡性腫瘤相混淆，后行肺活檢，病理學(xué)檢查結(jié)果符合肺奴卡菌病的組織病理學(xué)改變。由于患者病變部位緊貼胸膜，易引起胸痛。

肺奴卡菌病患者的病死率約為40%，在有播散病灶的病例中，病死率可高達(dá)60%，因此，早期診斷和治療十分重要[8]。目前病原學(xué)檢查是肺奴卡菌病的確診依據(jù)。對患者的痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、經(jīng)皮肺活檢組織進(jìn)行革蘭染色和改良抗酸染色，可以快速診斷奴卡菌病[9]。本例患者由肺組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確診，鑒于其影像學(xué)改變與肺部惡性腫瘤相似，需加以鑒別。