李 斌 滕昊驊 楊 洋 嚴文俊 張曉彬 華 榮 郭旭峰 孫益峰 顧海勇 何 毅 李志剛

近些年來，盡管食管癌綜合治療取得了顯著進展，但是外科手術仍是可切除食管癌的標準治療方法[1-2]。食管癌手術治療患者的預后主要取決于原發(fā)腫瘤的浸潤深度和淋巴結的轉移情況，其中淋巴結轉移是患者遠期生存和腫瘤復發(fā)的重要預測指標[3]。因此，徹底的淋巴結清掃是食管癌根治術的關鍵步驟，其影響食管癌患者術后的遠期生存率[4]。

腫瘤全系膜切除(total mesoesophageal excision，TME)被廣泛應用于消化系統(tǒng)腫瘤的外科治療中，其定義源于直腸腫瘤的根治性手術。1982年，Heald等[5]首先提出應用全系膜切除方式治療直腸腫瘤，該術式的問世顯著提高了直腸腫瘤患者的術后5年生存率。此后，其他學者將這一概念應用于同屬消化系統(tǒng)的食管腫瘤手術方式中，即在食管腫瘤切除手術過程中，將食管及其周圍的系膜組織當作一個解剖單位予以完整切除。這種手術方案逐漸被外科醫(yī)師所接受[6-9]。胸導管是人體淋巴引流的重要解剖結構，起源于乳糜池向上穿膈肌主動脈裂孔進入胸腔，并沿胸主動脈上升，最后注入左側靜脈角。由于臨近食管，胸導管與食管間存在淋巴結的交通，既往多項研究[10-12]證實，食管癌患者中存在胸導管旁淋巴結轉移的情況。因此， 完整的TME范圍應包括胸導管及其周圍脂肪組織。

達芬奇機器人手術操作系統(tǒng)(Intuitive Surgical, Sunnyvale, California)因具備三維(3D)高清成像技術和靈活穩(wěn)定的機械臂，可自動過濾術者操作過程中的手部顫動，并為術者提供舒適的操作位置等優(yōu)勢，較適合于操作相對復雜的食管腫瘤切除和根治性手術。機器人輔助技術較傳統(tǒng)腔鏡技術具有操作視野更清晰、操作模式更精細、操作器械更靈活等優(yōu)點，為良好地完成包含胸導管切除的TME術提供保障[13-14]。本研究總結了上海交通大學附屬胸科醫(yī)院完成的26例達芬奇機器人手術操作系統(tǒng)輔助下TME的操作經驗，分析胸導管旁淋巴結轉移的比例和規(guī)律，為該項術式的開展和普及提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析上海交通大學附屬胸科醫(yī)院于2020年1—3月間開展的在達芬奇機器人手術操作系統(tǒng)輔助下行TME術的26例患者臨床資料，所有患者的腫瘤活組織病理學檢查結果均為鱗狀細胞癌。分析的內容包括患者的一般資料、術前治療方案、手術過程，以及患者術后病理學檢查結果等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核和批準(KS1734)。

本研究中腫瘤分期采用美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer， AJCC)第八版食管癌分期標準，術前評估手段包括胸腹部增強CT檢查、上消化道內鏡檢查、上消化道鋇劑造影檢查、 PET-CT檢查、超聲檢查等，并行超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)檢查評估患者的腫瘤浸潤深度和周圍淋巴結轉移情況，對于氣管隆突以上病變的患者行纖維支氣管鏡檢查。

1.2 手術方法 所有患者均采用左側頸、右側胸、上腹部3處切口手術徑路，并接受標準的胸部、腹部2處淋巴結清掃(淋巴結分類參照日本食管癌淋巴結分類命名系統(tǒng))。對于上段食管病變或術前輔助檢查評估(包括頸部超聲檢查、頸部CT檢查和全身PET-CT檢查)提示伴有頸部淋巴結轉移的患者需行雙側頸部淋巴結清掃。胸導管旁淋巴結指位于胸導管周圍、定位于胸膜下、主動脈與奇靜脈之間的胸導管和周圍脂肪組織內的所有淋巴結。

常規(guī)給予患者靜脈注射聯(lián)合吸入復合麻醉，輔以單腔氣管插管聯(lián)合人工氣胸[壓力為6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的麻醉方案。行胸部操作時患者取左側臥位并前傾 30°，右上肢前伸上舉如自由泳狀，設置4個穿刺孔，Trocar攝像頭安置于背闊肌前緣與第6肋間(間距為12 mm)，機械臂左臂安置于第8 肋間肩胛下角線前(間距為10 mm)，右側臂安置于第3或第4肋間腋后線與腋中線之間(間距為10 mm)，于第5肋間腋中線(間距為10 mm)安置1個助手操作孔。另于肩胛骨后側緣與脊柱之間沿第 3 肋間穿刺荷包線，用于術中牽拉食管。

1.3 手術操作流程 胸部手術操作流程(圖1)：①沿食管后脊柱前切開后縱隔胸膜，將食管周圍系膜保留于食管上，游離組織至對側縱隔胸膜，此時胸上段胸導管亦同時切除。②裸化奇靜脈，Hemo-Lock夾閉后離斷靜脈，遠心端靜脈固定于胸壁胸膜上。③向下切開后縱隔胸膜，沿主動脈和奇靜脈表面完全游離中下段胸導管及其周圍脂肪組織至膈肌上水平，Hemo-Lock夾閉后離斷。在胸中段操作時可將機器人觀察鏡調成向上30°模式，便于觀察脊柱左側解剖結構。④完整切除食管及其周圍組織，范圍為左側至對側縱隔胸膜，前界至心包表面，下界包括膈肌上脂肪淋巴組織。⑤向上游離食管，離斷迷走神經食管分支，小心地暴露和保留迷走神經肺分支。⑥緊貼右側鎖骨下動脈表面切開縱隔胸膜，暴露右側喉返神經起始部，向遠端游離右側喉返神經，完整分離、切除喉返神經旁脂肪和淋巴組織，上至右側甲狀腺下動脈。⑦以單根或雙根懸吊線固定食管于后胸壁，暴露左側食管氣管溝，采用鏤空法顯露左側喉返神經，將左側喉返神經旁組織完整切除。⑧清掃氣管隆突下和左右總支氣管旁淋巴結。腹部手術操作流程見本中心既往研究報道[15]。

A和C 胸導管旁轉移淋巴結 B和D 完整切除胸導管及其周圍脂肪、淋巴組織圖1 食管癌切除術胸部手術操作流程

2 結 果

2.1 一般資料 本研究共納入26例患者，男24例、女2例，年齡為(65.9±6.8)歲，腫瘤位置以食管中下段為主(21/26，80.8%)。臨床分期中，腫瘤浸潤深度T分期以T3為主(15/26，57.7%)；臨床淋巴結N分期陽性患者占88.5%(23/26)；TNM分期以Ⅲ期病變?yōu)橹?16/26，61.5%)。其中，有13例(50%)患者接受術前新輔助治療，包括誘導化學治療(簡稱化療)2例，誘導放射治療(簡稱放療)聯(lián)合化療5例，誘導化療聯(lián)合免疫治療6例。

2.2 術后并發(fā)癥和病理學結果 患者術后3 d內引流的胸腔積液為(209±196) mL/d，術后胸腔引流管拔除時間為4(3, 5) d，術后住院時間為8(7, 10) d，住院期間無死亡病例?；颊咝g后并發(fā)癥的總體發(fā)生率為38.5%(10/26)，Clavien-Dindo 分級Ⅲ級以上者為3.8%(1/26)，其中喉返神經麻痹發(fā)生率為 19.2%(5/26)，乳糜胸發(fā)生率為11.5%(3/26)，有1例患者因乳糜胸再次手術，所有患者均未發(fā)生吻合口瘺。術后病理學檢查結果顯示，57.7%(15/26)的患者胸導管旁有淋巴結[直徑為0.4(0.2, 0.8) cm]，19.2%(5/26)的患者出現(xiàn)胸導管旁淋巴結轉移。在13例接受術前新輔助誘導治療的患者中，9例腫瘤退縮分級1級(TRG1)，7例獲病理學完全緩解(pCR)。

2.3 腫瘤細胞經胸導管旁淋巴結轉移情況 術后病理學檢查結果顯示，26例患者中有15例(57.7%)找到胸導管旁淋巴結， 共發(fā)現(xiàn)31枚淋巴結；直徑為0.4(0.2, 0.5) cm的淋巴結數(shù)量為28枚，占總數(shù)的90.3%。共有5例患者胸導管旁淋巴結找到癌細胞，提示經淋巴結轉移的發(fā)生率為19.2%(5/26)?；颊叩男g后組織病理學檢查可清晰顯示胸導管縱切面和橫斷面(圖2)。

A 胸導管縱切面 B 胸導管縱切面和周圍淋巴結橫斷面圖2 胸導管組織(H-E染色，×100)

2.4 胸導管旁淋巴結轉移風險分析 根據是否存在胸導管旁淋巴結轉移，將患者分為胸導管旁淋巴結(thoracic duct lymph node，TDLN)陽性組和TDLN陰性組。在腫瘤位置方面，TDLN陽性組患者病變多位于食管下段，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.071)。兩組患者臨床和病理學T分期的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.628、0.330)。 比較兩組患者臨床和病理學N分期，TDLN陰性組臨床N0～1分期患者人數(shù)占總人數(shù)的比例為71.4%，N2～3分期比例為28.6%，病理學N0～1分期比例為85.7%，N2～3分期比例為14.3%；而TDLN陽性組臨床和病理學N2～3分期患者的比例均為100.0%，兩組兩個分期的差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.007、0.001)。由此可見，TDLN陽性組患者的N分期更高。此外，在病理學T1～2期患者中，腫瘤細胞經胸導管旁淋巴結轉移率為8.3%(1/12)；在病理學T3～4期患者中，腫瘤細胞經胸導管旁淋巴結轉移率為28.6%(4/14)；提示病理學T分期越高，腫瘤細胞經胸導管旁淋巴結發(fā)生轉移的概率越高。見表1。

兩組患者淋巴結清掃總數(shù)、胸部淋巴結數(shù)量和淋巴結尺寸的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；TDLN陽性組患者轉移淋巴結數(shù)量顯著多于TDLN陰性組(P=0.003)。見表1。

表1 胸導管旁淋巴結轉移風險分析

3 討 論

食管全系膜切除的實質是利用食管與鄰近結構之間的解剖間隙，最大限度地切除食管與食管周圍神經、血管、淋巴結、脂肪組織，強調將食管系膜作為一個解剖單位完整切除，在切除腫瘤病灶的同時能夠徹底清除食管引流區(qū)域內的受累淋巴組織，以改善患者預后。

食管上段由甲狀腺下動脈分支供血，并由喉返神經和沿甲狀腺下動脈伴行的交感神經支配。近端食管全系膜切除的手術范圍：前至氣管前筋膜，后至椎前筋膜，左側至對側縱隔胸膜，包括上段胸導管在內的食管旁系膜組織，以及雙側喉返神經旁組織。機器人輔助下食管癌根治術在上縱隔區(qū)域內操作具有較大的優(yōu)勢，雖然操作空間有限，但手術醫(yī)師可借助機器人靈活、精準的機械臂，以及功能多樣的操作器械，在充分保護患者雙側喉返神經的前提下，徹底切除腫瘤組織。

食管中段和下段主要由支氣管動脈和發(fā)自胸主動脈的食管支動脈供血，并在近端食管的黏膜下層形成復雜的交通支。行食管中段和遠端全系膜切除時，前界為心包后壁，后界為胸內筋膜，兩側為縱隔胸膜，需充分暴露主動脈和奇靜脈間隙，并將食管連同胸導管與后縱隔淋巴結一起切除，向下完全切除膈肌上脂肪、淋巴組織。遠端食管系膜切除包括賁門周圍淋巴結和腹腔淋巴結。機器人輔助下的成像系統(tǒng)可調節(jié)術中觀察角度，在游離主動脈和奇靜脈間隙困難時發(fā)揮重要作用。

國內一些學者已將TME理念用于胸、腹腔鏡輔助下的食管癌根治術中。傅俊惠等[7]對比胸、腹腔鏡輔助下45例TME和61例非TME患者的圍術期結果，雖然TME組花費了更多的手術時間(251.0 min比235.0 min，P=0.011)，但患者術中出血量較少(136.4 mL比197.1 mL，P<0.001)。TME組清掃頸部、胸部、腹部淋巴結數(shù)量顯著多于非TME組(P<0.001)，而兩組間術后常見的并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。國外學者也將TME技術應用于胸、腹腔鏡輔助下的食管癌根治術中[6,8-9,16]。Akiyama等[9]回顧分析140例胸腔鏡輔助下食管切除術患者資料，發(fā)現(xiàn)TME組與非TME組淋巴結清掃數(shù)量和患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義；而長期隨訪結果顯示，兩組患者在總生存率和無復發(fā)生存時間的差異無統(tǒng)計學意義；但是，TME組患者的腫瘤總體復發(fā)率(23.0%)顯著低于非TME組(43.4%,P=0.011)，尤其是TME組縱隔淋巴結復發(fā)率更低(TME組比非TME組為2.3% 比11.3%，P=0.026)，說明TME在腫瘤局部控制方面具有優(yōu)勢。

在行食管全系膜切除時，通常建議一并切除胸導管及其周圍的脂肪組織[8-9]。Schurink等[10]在解剖7具尸體標本胸導管及其周圍組織后發(fā)現(xiàn)， 有6具尸體標本中存在胸導管淋巴結，平均淋巴結數(shù)量為1個(范圍為0～6個)，主要位于奇靜脈旁區(qū)域。Matsuda等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，67%實施胸導管切除的患者存在胸導管旁淋巴結。在本研究中，57.7%的患者存在胸導管旁淋巴結，共有31枚胸導管旁淋巴結，淋巴結直徑為0.4(0.2, 0.8) cm，說明胸導管旁淋巴結廣泛存在，聯(lián)合行胸導管切除可增加食管癌患者術中胸部淋巴結清掃的數(shù)量。

在本研究中，腫瘤經胸導管旁淋巴結轉移的發(fā)生率為19.2%，特別是在病理學T3～4期患者中，其轉移率達到28.6%。Udagawa等[12]報道顯示，病理學T1～2期患者經胸導管旁淋巴結轉移的發(fā)生率為2.2%，病理學T3～4期患者為10.0%。另一項研究[11]顯示，病理學T1～2和病理學T3～4期經胸導管旁淋巴結轉移的發(fā)生率分別為4.0%和26.0%。上述結果表明，食管腫瘤經胸導管旁淋巴結轉移在臨床上較為多見，常見于局部晚期食管癌患者。淋巴結轉移的部位通常是在臨近腫瘤的同一水平位置，或者在腫瘤部位的近端，故推測胸導管旁淋巴管在與食管周圍淋巴管網形成交通支的同時，淋巴液由腹側向頭側流動[11]。

在發(fā)生胸導管旁淋巴結轉移的患者中，下段食管病變的患者較為多見(80.0%)；腫瘤分期較晚的患者，特別是淋巴結分期較晚的患者更易發(fā)生胸導管旁淋巴結轉移[11]。這可能因為腫瘤細胞直接侵犯或經食管周圍淋巴管網轉移至胸導管旁淋巴結組織[17]。

由于胸導管在胸腔內的走行特殊，胸導管旁淋巴結在上縱隔與左側喉返神經旁淋巴結毗鄰，在中下縱隔與食管旁淋巴結和后縱隔淋巴結毗鄰。對于部分局部晚期食管癌患者，這些淋巴結與胸導管旁淋巴結的界限欠清晰，因此，包含胸導管切除在內的食管全系膜切除術可顯著提高胸部淋巴結的清掃效果，改善腫瘤局部治療的療效[9,11]。

本研究仍存在一些局限：首先，本研究僅為單中心回顧性研究，入組病例數(shù)較少，可能存在選擇偏倚。其次，本研究中并沒有設立未行全系膜切除或胸導管切除的對照組，難以進一步明確該術式的優(yōu)越性。然而，本研究中提示的胸導管旁淋巴結的發(fā)現(xiàn)率和相關轉移率可為臨床中部分病例開展胸導管切除手術提供依據。食管全系膜切除和胸導管切除能否為食管癌患者帶來遠期獲益尚待進一步隨訪研究。

綜上所述，機器人輔助下食管腫瘤TME術治療食管腫瘤安全、可行，可明顯提高術中胸部淋巴結的獲取數(shù)量。胸導管旁淋巴結可在多數(shù)食管癌患者中存在，對于進展期的中下段食管癌患者，腫瘤細胞經胸導旁淋巴結轉移的發(fā)生率較高，建議醫(yī)師在完成食管腫瘤TME的同時切除胸導管及其周圍淋巴組織。