周 璇,劉海靜,白 潔△

1.陜西省第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)診斷科(西安710004)；

2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)診斷科 (西安710032)

子宮內(nèi)膜病變是由內(nèi)分泌異常、感染、經(jīng)血逆流等因素作用引起的婦科生殖道病變，臨床常表現(xiàn)為不孕、陰道出血、月經(jīng)異常等癥狀[1]。子宮內(nèi)膜病變患者的內(nèi)膜組織隨病情進(jìn)展會(huì)發(fā)生鱗化，引發(fā)癌變[2]。微血管密度(MVD)與腫瘤血管生成有關(guān)，可以反映血管生成活性[3]。經(jīng)腹常規(guī)超聲可以反映子宮情況，但對(duì)病變類型及范圍的診斷存在局限性[4]。超聲造影通過(guò)微泡造影顯示病灶微循環(huán)狀態(tài)，具有良好的診斷價(jià)值[5]。因此，本研究探討經(jīng)腹超聲造影鑒別診斷子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值及與微血管密度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月至2020年1月86例子宮內(nèi)膜病變患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性子宮內(nèi)膜病變；②接受經(jīng)腹超聲造影檢查；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮內(nèi)膜疾病史者；②造影劑過(guò)敏或不耐受者；③有化療、放療史；④近期使用血管生長(zhǎng)抑制劑者；⑤臨床資料不全者。根據(jù)病理學(xué)結(jié)果分為惡性組(n=32)和良性組(n=54)。惡性組：年齡26～70歲，平均(50.39±7.86)歲；孕次0～4次，平均(2.05±0.32)次；未絕經(jīng)20例，已絕經(jīng)12例。良性組：年齡24～69歲，平均(49.86±8.01)歲；孕次0～5次，平均(2.14±0.38)次；未絕經(jīng)32例，已絕經(jīng)22例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 檢查方法 使用飛利浦公司生產(chǎn)的IU22彩色超聲檢查儀，經(jīng)腹探頭1～5 MHz。首先，將超聲造影劑注入5 ml無(wú)菌生理鹽水中，用力震蕩30 s，確保凍干粉末完全分散；隨后，抽吸4.8 ml微泡混懸液，注入肘部靜脈，使用10 ml生理鹽水沖管。最后，在靜脈開始造影后，即可掃描，觀察注入造影劑后120 s時(shí)的超聲圖像，時(shí)間-強(qiáng)度曲線根據(jù)工作站對(duì)超聲造影灌注情況進(jìn)行繪制，對(duì)經(jīng)腹超聲造影參數(shù)進(jìn)行分析，包括基礎(chǔ)強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間。

3 觀察指標(biāo) ①比較兩組經(jīng)腹超聲造影相關(guān)參數(shù)，包括基礎(chǔ)強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間等。②以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作曲線(ROC)分析經(jīng)腹超聲造影相關(guān)參數(shù)鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變的診斷效能。③比較兩組微血管密度(MVD)：所有標(biāo)本應(yīng)用10%甲醛固定，并進(jìn)行石蠟包埋，連續(xù)切片。應(yīng)用免疫組化法染色，切片經(jīng)梯度酒精水化、抗原修復(fù)、磷酸鹽緩沖液沖洗、加入生物學(xué)一抗、孵育12 h、加入山羊血清、生物學(xué)二抗、顯色、蘇木精復(fù)染、中性樹膠封片后完成免疫組化染色。MVD應(yīng)用Weider血管計(jì)數(shù)法[6]：在100倍低倍鏡下選擇3個(gè)區(qū)域，選擇病變密集部位再在400倍高倍鏡下選取3個(gè)視野進(jìn)行計(jì)數(shù)，記錄染成棕色的血管數(shù)目，測(cè)量至少3次，取其均值。④使用Pearson線性相關(guān)分析基礎(chǔ)強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間與MVD的相關(guān)性。

結(jié) 果

1 兩組經(jīng)腹超聲造影相關(guān)參數(shù)比較 兩組基礎(chǔ)強(qiáng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。惡性組峰值強(qiáng)度高于良性組，達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間均短于良性組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組經(jīng)腹超聲造影相關(guān)參數(shù)比較

2 經(jīng)腹超聲造影相關(guān)參數(shù)鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變的ROC曲線 由ROC曲線可知，經(jīng)腹超聲造影相關(guān)參數(shù)以峰值強(qiáng)度鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值最大，其ROC曲線下面積為0.841，靈敏度、特異度分別為0.688、0.926。達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值相對(duì)較低，達(dá)峰時(shí)間的AUC、靈敏度、特異度分別為0.837、0.630、0.738，上升時(shí)間的AUC、靈敏度、特異度分別為0.802、0.685、0.906。見圖1、表2。

圖1 經(jīng)腹超聲造影相關(guān)參數(shù)鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變的ROC曲線

表2 經(jīng)腹超聲造影相關(guān)參數(shù)鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變的診斷效能

3 兩組MVD比較 惡性組MVD為(38.62±12.14)個(gè)/HP，顯著高于良性組(22.63±6.95)個(gè)/HP(t=7.780，P<0.001)。

4 經(jīng)腹超聲造影相關(guān)參數(shù)與MVD的關(guān)系 Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，峰值強(qiáng)度與MVD呈正相關(guān)(r=0.455，P=0.000)；達(dá)峰時(shí)間與MVD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.415，P=0.000)；上升時(shí)間與MVD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.340，P=0.001)。

討 論

子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生等惡性病變與黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等良性病變是子宮內(nèi)膜病變常見的疾病類型[7-8]。臨床治療子宮內(nèi)膜惡性病變和良性病變的方法不同，惡性病變通常依據(jù)病理類型及分期進(jìn)行不同范圍的手術(shù)治療，良性病變常采用小手術(shù)或藥物治療。因此，在子宮內(nèi)膜病變?cè)缙?，采用安全、有效的方法鑒別病變良惡性有利于臨床后續(xù)治療?，F(xiàn)階段超聲檢查廣泛應(yīng)用于臨床子宮內(nèi)膜病變的診斷，但良惡性病灶會(huì)出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，特異度不高[9]。經(jīng)腹超聲造影具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可以動(dòng)態(tài)顯示病灶微血管灌注情況，準(zhǔn)確反映病灶血管情況，更好的分辨不同病灶，提高診斷價(jià)值[10-11]。

本研究對(duì)86例子宮內(nèi)膜病變患者的經(jīng)腹超聲造影及病理學(xué)檢查資料進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)腹超聲造影借助造影劑的變化更加直觀地反映患者子宮內(nèi)膜微循環(huán)變化，有利于判斷病變部位、類型及范圍。時(shí)間-強(qiáng)度曲線通過(guò)造影劑在不同組織分布的時(shí)間不同，反映腫瘤血管分布情況及數(shù)量[12]。超聲造影通過(guò)連續(xù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間-強(qiáng)度曲線對(duì)整個(gè)灌注過(guò)程進(jìn)行比較，基礎(chǔ)強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間是超聲造影常用的觀察指標(biāo)，其中基礎(chǔ)強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度常用于評(píng)價(jià)灌注強(qiáng)度，達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間可以反映造影劑的灌注速度。本研究中惡性組峰值強(qiáng)度高于良性組，達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間均短于良性組，表明子宮內(nèi)膜惡性病變組織血流灌注常表現(xiàn)為快進(jìn)快出，這可能是因?yàn)?，相比于良性病變，惡性病變具有豐富的血供和微循環(huán)，病變區(qū)域的癌細(xì)胞會(huì)是正常血管發(fā)生畸變或損壞，顯著提升內(nèi)血管流量，增強(qiáng)峰值強(qiáng)度、縮短達(dá)峰時(shí)間。此外，惡性病灶的生長(zhǎng)速度較快、代謝率較高，對(duì)新生血管生成的依耐性較高，有利于血管快速形成、數(shù)量增加，使血管排列復(fù)雜、分布廣泛，新形成的血管管壁較為薄弱，有利于造影劑迅速進(jìn)入病灶和消退，使造影結(jié)果表現(xiàn)為快進(jìn)快出。臨床常使用ROC曲線評(píng)價(jià)診斷效能，本研究對(duì)比了不同超聲造影參數(shù)鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷效能，結(jié)果顯示，峰值強(qiáng)度的AUC高達(dá)0.841，具有較高的診斷價(jià)值，達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間的AUC均低于峰值強(qiáng)度，表明達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷價(jià)值低于峰值強(qiáng)度。因此，經(jīng)腹超聲造影的峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間是臨床鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的重要指標(biāo)。

MVD對(duì)腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展及轉(zhuǎn)移過(guò)程有重要的影響，是臨床診斷腫瘤血管生成的指標(biāo)[13]。在發(fā)育過(guò)程中，部分細(xì)胞受腫瘤過(guò)度增殖的影響會(huì)出現(xiàn)供氧不足，大量分泌血管生成因子，最終促進(jìn)血管生成[14-15]。本研究中惡性組MVD顯著高于良性組，提示子宮內(nèi)膜病變程度和MVD緊密相關(guān)，這是因?yàn)椴≡钤谀[瘤發(fā)育過(guò)程中的血流量增加，使MVD升高。本研究對(duì)峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間與MVD間的關(guān)系進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示，峰值強(qiáng)度與MVD呈正相關(guān)，達(dá)峰時(shí)間上、升時(shí)間與MVD呈負(fù)相關(guān)。惡性腫瘤中的新生血管數(shù)量多于良性腫瘤，導(dǎo)致造影劑進(jìn)入腫瘤內(nèi)的可能性升高，最終出現(xiàn)較高的峰值強(qiáng)度。此外，惡性腫瘤中豐富的新生血管也有利于造影劑較早進(jìn)入，縮短達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間。

綜上所述，經(jīng)腹超聲造影鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷價(jià)值較高，峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間與微血管密度有相關(guān)性，可以為臨床評(píng)價(jià)微血管密度提供依據(jù)。