李海崗，崔國(guó)義，孫曉宇，姜海烽

0引言

永存瞳孔膜又稱瞳孔殘膜(persistent pupillary menbrane，PPM)，系晶狀體前血管膜殘留的一種先天異常。在胚胎發(fā)育時(shí)期，原始的中胚層形成瞳孔膜覆蓋在虹膜表面，此膜由小血管和結(jié)締組織組成。人類出生后即完全退化，未被完全吸收的這些胚胎時(shí)期的血管和間葉組織形成了永存瞳孔膜。自1998-10/2019-09共收治不同類型的永存瞳孔膜患者共36例67眼，現(xiàn)將其臨床特征、治療方法選擇報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象永存瞳孔膜患者36例67眼，其中男28例53眼，女8例14眼；就診年齡6～24(平均13.5)歲；治療前矯正視力：≤0.3者16眼(24%)，>0.3～<0.5者33眼(49%)，≥0.5者18眼(27%)；屈光度：等效球鏡+2.00～-4.00D；永存瞳孔膜形態(tài)：?jiǎn)螚l絲狀5眼，單條條狀7眼，網(wǎng)狀或柵欄狀12眼，海星狀或菊花狀20眼，蹼狀23眼(圖1、2)；合并癥：先天性白內(nèi)障6眼，玻璃體動(dòng)脈殘留2眼，先天性小角膜4眼，先天性眼球震顫2例，黃斑發(fā)育不良3眼，不同程度弱視52眼，高度近視2例3眼。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則并獲得研究對(duì)象的知情同意。

圖1 術(shù)前小瞳孔。

圖2 術(shù)前散瞳后(與圖1同一患者)。

1.2方法

1.2.1激光治療單條絲狀和單條條狀永存瞳孔膜應(yīng)用蔡司Na∶YAG Ⅲ眼科激光治療儀，在接觸鏡輔助下行切除手術(shù)，治療激光參數(shù)：為單脈沖能量1～9.6mJ，光斑直徑30μm；激光能量根據(jù)殘膜的厚度、密度、形態(tài)與分支的粗細(xì)、與瞳孔緣虹膜隱窩間連接狀態(tài)等因素進(jìn)行調(diào)整。本文激光治療能量1～3mJ，脈沖次數(shù)5～60(平均38)個(gè)脈沖。此法共治療8例15眼。

1.2.2激光聯(lián)合手術(shù)治療對(duì)于單條粗大、網(wǎng)狀或柵欄狀永存瞳孔膜，在散瞳下應(yīng)用激光脈沖擊斷瞳孔膜兩端，然后采用透明角膜切口，注吸取出即可。此法共治療13例24眼。

1.2.3手術(shù)治療對(duì)于海星狀或菊花狀、蹼狀永存瞳孔膜采用透明角膜切口，注入黏彈劑于殘膜與晶狀體前表面之間使其游離，用顯微囊膜剪自瞳孔膜與虹膜連接處根部分別剪斷，用囊膜鑷取出。共治療12例22眼，我們近年采用超聲乳化儀前部玻璃體切割儀行瞳孔膜切除3例6眼。

1.2.4合并癥治療對(duì)于6眼先天性白內(nèi)障患者，其中4眼同步行超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)。2例高度近視患者中1例2眼，永存瞳孔膜術(shù)后3mo行雙眼ICL手術(shù)。52眼弱視，永存瞳孔膜術(shù)后行弱視訓(xùn)練。

1.2.5永存瞳孔膜治愈標(biāo)準(zhǔn)瞳孔區(qū)透明，無(wú)殘膜遺跡，瞳孔括約肌功能和瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏。

2結(jié)果

2.1結(jié)果隨訪隨訪時(shí)間3mo～10a，平均3.8a。54眼瞳孔區(qū)透明，無(wú)瞳孔膜遺跡，瞳孔圓形居中，對(duì)光反應(yīng)靈敏。晶狀體前囊色素殘留者8眼，瞳孔欠圓者5眼(圖3)。術(shù)后矯正視力≤0.3者11眼(16%)，0.5～0.8者42眼(63%)，≥1.0者14眼(21%)；6眼先天性白內(nèi)障術(shù)后經(jīng)弱視訓(xùn)練視力保持在0.6～0.8，1例高度近視雙眼ICL術(shù)后視力達(dá)到0.5。

圖3 術(shù)后第2d。

2.2術(shù)后并發(fā)癥激光切除或手術(shù)切除術(shù)后均伴有不同程度的房水閃輝或色素顆粒，經(jīng)口服非甾體類藥物，點(diǎn)雙氯芬酸鈉、普拉洛芬或地塞米松眼藥水4d后消失；單純激光切除15眼中13眼、激光聯(lián)合手術(shù)切除24眼中12眼、手術(shù)切除22眼中8眼中術(shù)后均有不同程度的眼壓升高，治療前后均差1.04kPa(4mmHg)，經(jīng)降眼壓治療4d后恢復(fù)正常。

3討論

PPM是胚胎時(shí)期包圍晶狀體的血管膜未完全吸收，出生時(shí)殘存于晶狀體前囊的絲狀或膜狀組織。至胚胎7mo時(shí)，瞳孔膜開始由中央部分變薄，血管袢向外退縮，直達(dá)瞳孔緣的外面。大部分永存瞳孔膜不影響視力，可不予處理。對(duì)于嚴(yán)重的PPM可呈致密膜狀，遮擋視軸形成視覺(jué)剝奪性弱視，需激光治療或手術(shù)切除[1]。

應(yīng)用Na∶YAG激光治療PPM的優(yōu)點(diǎn)是治療簡(jiǎn)單、快捷、門診治療費(fèi)用低，僅適用單條絲狀或條狀永存瞳孔膜的治療。對(duì)于嚴(yán)重的PPM需要多次激光治療，可能存在碎屑阻塞小梁網(wǎng)影響房水流出導(dǎo)致眼壓升高、虹膜睫狀體炎、前房出血、誤傷晶狀體等并發(fā)癥，且年齡較小的幼兒無(wú)法配合激光治療[2-3],本文單純激光治療15眼中13眼眼壓升高，激光聯(lián)合手術(shù)切除24眼中12眼眼壓升高，手術(shù)切除22眼中8眼眼壓升高。因此，激光切除前需充分散瞳，既可使瞳孔膜呈伸展?fàn)顟B(tài)，又能使瞳孔膜組織相對(duì)遠(yuǎn)離晶狀體表面，避免傷及晶狀體[2]。激光切除時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：(1)激光能量使用由小到大，多次脈沖切除；(2)精確瞄準(zhǔn)和聚焦，激光射擊點(diǎn)應(yīng)選在殘膜根部虹膜隱窩處，避開瞳孔括約肌和瞳孔緣，以免損傷晶狀體和括約?。?3)激光擊射殘膜根部時(shí)不要擊穿虹膜，可保留少許殘根，不會(huì)影響美觀和損傷晶狀體及虹膜。

對(duì)于單條粗大或多條絲狀PPM先行激光切除其虹膜連接處，然后通過(guò)透明角膜切口或角膜緣后鞏膜階梯切口取出。激光切除后的瞳孔膜難以自行吸收，必須通過(guò)切口取出。對(duì)于膜狀、網(wǎng)狀或蹼狀的PPM，手術(shù)切除是最佳治療方法。隨著眼科顯微手術(shù)設(shè)備的更新、黏彈劑的應(yīng)用及顯微手術(shù)技術(shù)的廣泛開展，PPM手術(shù)差異主要在于手術(shù)切口的選擇和手術(shù)器械的不同，李超等[4]應(yīng)用角膜鞏膜后3～4mm二階梯式鞏膜切口切除PPM 18例24眼，術(shù)后22眼成功切除瞳孔膜，形成圓形瞳孔。劉玉華等[1]通過(guò)透明角膜小切口無(wú)縫合切除PPM 4例6眼，術(shù)中完整切除并取出瞳孔膜。毛泉報(bào)[5]使用玻璃體切割儀切除PPM 7例10眼，術(shù)后均順利切除瞳孔膜。本文激光聯(lián)合手術(shù)切除和單純手術(shù)切除46眼，3例6眼應(yīng)用超聲乳化玻璃體切割儀切除PPM。早期多采用角膜緣后鞏膜隧道切口，近年應(yīng)用透明角膜切口[6]。手術(shù)中的關(guān)鍵技巧是透明角膜切開3.0mm后，前房注入黏彈劑將PPM與晶狀體前表面充分游離，將瞳孔膜向角膜背方向撐起，離開晶狀體，用顯微囊膜剪緊貼瞳孔膜的虹膜小環(huán)的附著處，將瞳孔膜的虹膜附著根部逐條完整切除并取出；必要時(shí)注入卡米科林縮小瞳孔以免損傷晶狀體，用囊膜剪剪斷PPM根部。術(shù)后復(fù)方托吡卡胺散瞳。6眼合并先天性白內(nèi)障同步行PPM切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)，無(wú)明顯并發(fā)癥，均取得滿意效果。

總之，對(duì)于單條絲狀或條狀不影響視功能的PPM，可根據(jù)患者或家長(zhǎng)的意愿是否手術(shù)，嚴(yán)重的膜狀或網(wǎng)狀且影響患者的視功能發(fā)育的PPM，手術(shù)是最有效的治療方法。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療有利于患者獲得有用視力，為部分弱視患者的視功能訓(xùn)練或合并眼底病患者的治療提供有利條件。