黃偉

廣東省化州市人民醫(yī)院普外一科 (廣東化州 525100)

腹股溝疝是多發(fā)、常見的普通外科疾病，臨床常采用手術(shù)治療，其中無張力疝修補(bǔ)術(shù)作為傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，可較好地修復(fù)腹壁缺損，無張力縫合；但隨著腹腔鏡技術(shù)的研究進(jìn)展，腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)凸顯[1]。完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)是成人腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)式之一，在腹腔外操作，創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，但因操作空間縮小，導(dǎo)致補(bǔ)片固定的難度增加。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在TEP中實(shí)施免固定法，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無增高，但不固定補(bǔ)片存在卷曲、移位等問題[2]。本研究旨在探討單點(diǎn)固定與免固定TEP對(duì)腹股溝疝患者術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年10月至2019年10月收治的86例腹股溝疝患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組46例和試驗(yàn)組40例。對(duì)照組男25例，女21例；年齡25～76歲，平均(55.24±8.73)歲。試驗(yàn)組男22例，女18例；年齡23～77歲，平均(55.86±8.97)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)1～2級(jí)；無下腹部手術(shù)史；無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能異常；患有內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病、急性感染等疾??；不能配合治療或中途退出。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施免固定TEP：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，全身麻醉后，于臍下做弧形切口(0.5 cm左右)，切開腹直肌，至恥骨聯(lián)合水平分離腹膜前間隙，置入10 mm Trocar，建立氣腹，并放入腹腔鏡；經(jīng)腹腔鏡輔助，于臍下正中約5 cm、10 cm處置入5 mm Trocar，鈍性分離，完全暴露直疝三角、髂血管及恥骨結(jié)節(jié)，確定疝囊位置并鈍性分離，若斜疝較大則可在疝囊頸剪斷結(jié)扎，斜疝較小則可納入腹腔；選擇新型輕量型疝修補(bǔ)裝置(ultrapro hernia system，UHS)，折疊修剪大小適合的補(bǔ)片，自Trocar放入術(shù)野，完全覆蓋恥骨肌孔間隙，無須釘合，使其下至股環(huán)最下2 cm左右，上至疝環(huán)上2 cm左右，內(nèi)近恥骨聯(lián)合，外近髂前上棘；排出CO2，自然復(fù)位腹膜，術(shù)后用腹帶加壓術(shù)區(qū)。

試驗(yàn)組實(shí)施單點(diǎn)固定TEP：患者取仰臥位，全身麻醉后，于臍下緣做切口，長約10 mm，放置10 mmTrocar，建立12～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)氣腹，插入30°腹腔鏡；鈍銳結(jié)合分離腹膜外脂肪層，探查腹壁下動(dòng)脈、恥骨上支及恥骨聯(lián)合解剖標(biāo)志，將此間隙經(jīng)鈍銳結(jié)合擴(kuò)大，外至髂前上棘，內(nèi)至恥骨后膀胱前及恥骨聯(lián)合間隙，暴露疝囊，從精索剝離，并向腹腔內(nèi)翻入；確定無活動(dòng)性出血后，將修剪至2 cm直徑大小的UHS補(bǔ)片中間帶線縫合1針，并折疊，自Trocar放入術(shù)野，于左下腹做一2 cm左右的小口，插入帶鉤針，帶出縫線，于皮下結(jié)扎，將補(bǔ)片展平固定，覆蓋患側(cè)恥骨肌孔，下于髂血管及髂窩精索表面平鋪，上距內(nèi)環(huán)口5 cm左右，外至髂前上棘，內(nèi)至恥骨后膀胱前及恥骨聯(lián)合間隙；放氣，腔鏡觀察術(shù)野中補(bǔ)片平貼，縫合切口。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

記錄并比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間，以及陰囊血腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

試驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生陰囊血腫1例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生陰囊血腫1例，尿潴留2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%(3/46)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.026，P=0.872)。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

腹股溝疝是由于腹股溝區(qū)缺損，造成腹腔內(nèi)臟器突出，而以包塊的形式在體外表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前，臨床主要采用手術(shù)治療腹股溝疝患者，傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹壁缺損的修補(bǔ)效果較好，但因術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，近年來臨床使用較少。TEP是基于腹腔鏡技術(shù)，并遵循無張力疝修補(bǔ)術(shù)的原則而形成的術(shù)式，因創(chuàng)傷性小，住院時(shí)間短，患者的接受度較高，被廣泛應(yīng)用于腹股溝疝患者的治療中。

TEP是在腹腔鏡輔助下，于腹腔外進(jìn)行手術(shù)操作，通過補(bǔ)片修復(fù)缺損處，可緩解腹壁張力，且切口創(chuàng)面較小，手術(shù)視野清晰，可避免術(shù)中固定、切開及過度分離等操作對(duì)腹腔臟器的損傷，患者術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)較快，且并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況較少[4]。免固定TEP中不固定補(bǔ)片具有可行性，因其術(shù)后復(fù)發(fā)情況無明顯增多，且疼痛感及手術(shù)費(fèi)用均較低，易于被患者接受。但臨床研究顯示，TEP中不固定補(bǔ)片存在術(shù)后補(bǔ)片移位的風(fēng)險(xiǎn)，且增加了手術(shù)的操作難度，因操作空間較小，在放置補(bǔ)片時(shí)可能出現(xiàn)卷曲、移位，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，因此TEP中是否固定補(bǔ)片仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[5]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組(P>0.05)，表明相較于免固定TEP，腹股溝疝患者實(shí)施單點(diǎn)固定TEP可顯著縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且安全性較高。本研究采用單點(diǎn)固定TEP，通過在補(bǔ)片中間縫合1針，并于皮下結(jié)扎，操作難度低，可有效固定補(bǔ)片，減少術(shù)中操作及術(shù)后補(bǔ)片移位、卷曲的發(fā)生，有助于患者早期進(jìn)食及下床活動(dòng)，可以促進(jìn)肛門排氣，顯著縮短住院時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程[6]。

綜上所述，相較于免固定TEP，腹股溝疝患者實(shí)施單點(diǎn)固定TEP可顯著縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且安全性不受影響。