王可心，喬 婧，張 杰，葛良玉，張 靜，孟 箭

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是臨床中發(fā)生率較高的神經(jīng)類(lèi)疾病，臨床表現(xiàn)多以三叉神經(jīng)分布區(qū)域受到扳機(jī)點(diǎn)或觸發(fā)因素引發(fā)的劇烈性疼痛為特征。其治療方式多樣，包括保守藥物及封閉治療、射頻治療、微球囊壓迫技術(shù)治療、γ刀及微血管減壓術(shù)等方法[1]。其中微球囊技術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的歷史已有近40年，其臨床療效取得了一定的認(rèn)可。徐州市中心醫(yī)院口腔科2018年5月—2019年6月應(yīng)用DSA引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù) (perrcutaneous balloon compression，PBC)治療三叉神經(jīng)痛患者30例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例共30例，均存在1～3個(gè)扳機(jī)點(diǎn)，且通過(guò)封閉治療明確分支，30例患者均為藥物治療效果不理想者。其中男12例，女18例，年齡48～87歲，平均年齡約66歲，80歲以上患者1例；病程2～16年。疼痛位置累及第Ⅰ支1例(3.3%)；第Ⅱ支7例(23.3%)；第Ⅲ支13例(43.3%)；累及第Ⅰ、Ⅱ支2例(6.7%)；累及第Ⅱ、Ⅲ支6例(20%)；累及第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支1例(3.3%)。其中1例兩年前做過(guò)微血管減壓術(shù)，有3例做過(guò)射頻治療，術(shù)后復(fù)發(fā)，就診時(shí)疼痛均不能有效控制。本次治療前所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，并且無(wú)碘過(guò)敏史。

1.2 設(shè)備及器械

改制鈍緣14號(hào)穿刺針；4號(hào)Fogarty球囊(深圳市肇源醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：180403)；1 mL注射器；血管造影X射線機(jī)(DSA)(GE醫(yī)療公司，型號(hào)：DiscoveryIGS 730)(圖1)。

圖1 術(shù)前準(zhǔn)備的鈍緣14號(hào)穿刺針和充盈的4號(hào)Fogarty球囊及1 mL注射器

1.3 手術(shù)方法

病人經(jīng)口插管，全身麻醉，取仰臥位于術(shù)臺(tái)，頭部居中略上仰10°固定，進(jìn)針點(diǎn)位于患側(cè)口角外側(cè)2.5～3 cm。另兩個(gè)參考點(diǎn)分別為患側(cè)瞳孔下0.5 cm及患側(cè)耳屏前顴弓根位置，以DSA為引導(dǎo)，使患者雙側(cè)外耳道影像重疊。參考卵圓孔周?chē)墓切詷?biāo)志(如蝶鞍、巖骨尖和斜坡等)，采用Hartel三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺前入路法(圖2)，應(yīng)用鈍緣14號(hào)穿刺針朝向卵圓孔方向(圖3)，抵達(dá)卵圓孔后通過(guò)穿刺針將4號(hào)Fogarty球囊導(dǎo)入Meckel’s腔，然后撤出導(dǎo)絲緩慢向球囊內(nèi)注射造影劑(碘海醇注射液)充盈球囊，注射造影劑的同時(shí)檢查球囊的位置及形狀，一旦不滿意宜立即排空球囊并調(diào)整球囊位置，直至出現(xiàn)理想的倒梨形(圖4)。造影劑劑量在0.3～0.7 mL之間，最大不超過(guò)1 mL，壓迫時(shí)間為2～3 min，之后抽出液體排空球囊，撤除導(dǎo)管，壓迫穿刺點(diǎn)止血數(shù)分鐘。若出現(xiàn)術(shù)中球囊充盈時(shí)破裂，立即回抽出造影劑，并更換球囊再次治療。術(shù)畢安全送返病房[2]。

圖2 術(shù)前采用Hartel 三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺前入路法

圖3 術(shù)中穿刺針向卵圓孔方向刺入

A：調(diào)節(jié)DSA球管使雙側(cè)外耳道重疊；B：穿刺成功，球囊充盈呈倒梨形(藍(lán)色箭頭所示)

1.4 術(shù)后療效評(píng)價(jià)

術(shù)后通過(guò)查房、門(mén)診復(fù)查及預(yù)留聯(lián)系方式等途徑對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)與治療。隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。通過(guò)Brisman標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效率評(píng)價(jià)，即術(shù)后根據(jù)BNI評(píng)級(jí)在Ⅰ～Ⅲ為有效，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為無(wú)效，由Ⅰ、Ⅱ轉(zhuǎn)為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)視為復(fù)發(fā)。BNI的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

2 結(jié) 果

2.1 總體療效

本組30例患者手術(shù)均順利完成。29例患者術(shù)后完全緩解疼痛，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月不等，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。其中即刻緩解26例(86.7%)，延遲緩解3例(10.3%)，BNI評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)26例(86.7%)，Ⅱ級(jí)1例(3.3%)，Ⅲ級(jí)2例(6.7%)，總有效率為96.7%；無(wú)效患者1例(3.3%)，BNI評(píng)級(jí)為Ⅳ級(jí)，疼痛累及第Ⅱ及第Ⅲ支，該患者病程6年且有兩次射頻治療史(表2)。

表2 30例TN行PBC手術(shù)的療效評(píng)價(jià)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥為：患側(cè)面部麻木23例(79.3%)，同側(cè)咀嚼乏力4例(13.8%)，口唇部皰疹9例(31%)，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。面部麻木在術(shù)后6個(gè)月左右恢復(fù)或明顯減輕，口唇部皰疹采用抗病毒軟膏后，于術(shù)后半個(gè)月左右消失，3例咀嚼乏力患者在術(shù)后2個(gè)月后基本恢復(fù)正常，存在1例術(shù)后半年仍有輕度咀嚼肌運(yùn)動(dòng)障礙。其余患者術(shù)后半年隨訪，除少許面部感覺(jué)遲鈍外，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。所有成功29例患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，是臨床中發(fā)病率較高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可出現(xiàn)在三叉神經(jīng)分布的一支或多支上，其臨床表現(xiàn)為疼痛具有突然、劇烈、表淺或刀割樣的性質(zhì)。疼痛由扳機(jī)點(diǎn)或觸發(fā)因素引起。持續(xù)時(shí)間一般在數(shù)秒至2 min。臨床上一般采用抗驚厥藥物(卡馬西平等)、局部封閉治療、射頻治療、γ刀、微球囊壓迫技術(shù)及微血管減壓術(shù)治療TN[3]。由于三叉神經(jīng)痛的病因目前尚未得出確切結(jié)論及患者的基礎(chǔ)情況不盡相同，目前沒(méi)有任何一種方案可以作為三叉神經(jīng)痛的最佳治療方案。PBC以機(jī)械損毀三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的痛覺(jué)纖維達(dá)到治療目的，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、臨床效果確切。近年來(lái)隨著微球囊技術(shù)的改進(jìn)以及其臨床效果的確切，其適應(yīng)證也越來(lái)越廣泛，彌補(bǔ)了其他幾項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)[4]。例如，射頻熱凝消融技術(shù)不能治療三叉神經(jīng)痛第Ⅰ支的患者，另兩支術(shù)后長(zhǎng)期治愈率僅41%；微血管減壓術(shù)雖然是對(duì)于病因的治療，但對(duì)患者基礎(chǔ)情況要求較高，且需要找出責(zé)任血管；γ刀的效果雖確切，但其復(fù)發(fā)率相對(duì)較高等[5-7]。PBC可以應(yīng)用于大多數(shù)原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者，尤其對(duì)于初次手術(shù)效果欠佳、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛不適合開(kāi)顱以及頑固性三叉神經(jīng)痛均有著很好的療效[2]。

PBC手術(shù)過(guò)程中的難點(diǎn)在于準(zhǔn)確找到卵圓孔，進(jìn)入Meckel’s腔，控制進(jìn)入的方向及深度，最終達(dá)到梨形，壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)。因此PBC最終的效果及并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前評(píng)估及術(shù)中的每一步都密切相關(guān)[8-9]。筆者認(rèn)為，術(shù)前有條件可進(jìn)行卵圓孔的大小測(cè)量以及外口觀測(cè)，因?yàn)槿羝鋵挾刃∮? mm以及外口后傾明顯，此時(shí)無(wú)法穿刺成功，已不屬于經(jīng)皮穿刺治療的適應(yīng)證，應(yīng)采用其他治療方式。另一方面，PBC并非絕對(duì)安全的手術(shù)，術(shù)前可采取應(yīng)用阿托品和停止β受體阻斷劑來(lái)降低術(shù)中在穿刺針進(jìn)入卵圓孔時(shí)，可能會(huì)發(fā)生的三叉神經(jīng)抑制，并出現(xiàn)血壓及心率的急劇變化情況的發(fā)生率。若術(shù)中出現(xiàn)此情況，也應(yīng)該立即停止操作，一般多可以自行緩解[2,10-11]。

針對(duì)術(shù)中球囊的形狀及大小對(duì)療效的影響，目前絕大部分的學(xué)者認(rèn)為術(shù)中成功使穿刺針到達(dá)卵圓孔，充盈后球囊呈倒梨形，壓迫2～3 min即可達(dá)到效果，有效率接近100%，此時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較低。另外，對(duì)于術(shù)中采用的造影劑一般選用碘海醇，此種造影劑相對(duì)比其他類(lèi)型的造影劑有明顯的優(yōu)勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道碘海醇是非離子造影劑，其化學(xué)毒性較小，對(duì)周?chē)M織和神經(jīng)的刺激較小，所以小劑量外滲相對(duì)安全并沒(méi)有明顯的并發(fā)癥發(fā)生。球囊本身一般在1 mL內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)破裂。如發(fā)生破裂，因?yàn)槌掷m(xù)壓迫是在達(dá)到預(yù)定的劑量后，注射造影劑的時(shí)間是一個(gè)較短的過(guò)程，可不計(jì)入壓迫時(shí)間內(nèi)。影響穿刺成功的因素有很多，若球囊充盈后呈現(xiàn)啞鈴形或漏斗形，則證明球囊位置已較深且充盈過(guò)度，很有可能引起滑車(chē)神經(jīng)麻痹，從而產(chǎn)生復(fù)視及眼球功能障礙，同時(shí)穿刺深度過(guò)大或角度偏向下內(nèi)過(guò)多也可能出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈及蛛網(wǎng)膜下腔的出血[12]。而出現(xiàn)球拍樣和保齡球樣等則術(shù)后有效率均明顯低于梨形[13]。因此，筆者團(tuán)隊(duì)在臨床中選用DSA引導(dǎo)下的微球囊穿刺技術(shù)，能夠利用DSA的球管靈活性，實(shí)時(shí)觀察并采用二步法，即先向前外側(cè)穿刺，目的是到達(dá)骨板后確定穿刺深度，再用DSA顯像下調(diào)整穿刺針與卵圓孔的關(guān)系[14]。此種方法可以及時(shí)且相對(duì)安全地調(diào)整穿刺的深度以及球囊充盈的形狀，相比于傳統(tǒng)的CT穿刺深度不可控，掃描體積較大，可以縮短麻醉時(shí)間，精確穿刺來(lái)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度。與此同時(shí)，可以避免Asplund 等[15]提出的球囊上方邊緣與蝶鞍的距離如果小于2 mm，也可能引起外展神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致復(fù)視的問(wèn)題。在運(yùn)用DSA引導(dǎo)下，本組病例30例無(wú)一例產(chǎn)生復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，明顯減少了此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

本組30例患者中療效不明顯1例為T(mén)N病史較長(zhǎng)，疼痛累及兩支，且曾多次進(jìn)行射頻治療，與李鍇等[17]得出的結(jié)論相符合。3例出現(xiàn)延遲性緩解，術(shù)后效果并不理想，在術(shù)后第5～15天開(kāi)始逐漸緩解，兩周內(nèi)基本達(dá)到預(yù)期效果。這可能與術(shù)后1～2周三叉神經(jīng)節(jié)開(kāi)始發(fā)生神經(jīng)纖維損傷加重有關(guān)[8-9]。

術(shù)后并發(fā)癥中，以面部麻木的發(fā)生率最高，主要與球囊充盈時(shí)壓迫損傷了半月節(jié)傳導(dǎo)痛觸覺(jué)相關(guān)的有髓纖維有關(guān)。本組病例的面部麻木發(fā)生率79.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率相仿，術(shù)后半年一般均有不同程度的減輕，患者多耐受良好，基本不影響生活[20]。

術(shù)后同側(cè)咀嚼乏力發(fā)生率也相對(duì)較高，該表現(xiàn)的原因多是由于三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)根與其他分支相伴行，最終與下頜神經(jīng)支一同從卵圓孔穿出有關(guān)。在球囊充盈壓迫過(guò)程中，損傷該運(yùn)動(dòng)支，造成咀嚼無(wú)力。本組病例發(fā)生4例，均只有咀嚼無(wú)力，并無(wú)張口受限，未行特殊處理，隨訪半年時(shí)，3例基本恢復(fù)正常，1例仍有輕度咀嚼肌功能障礙，采用肌功能訓(xùn)練，現(xiàn)在隨訪中[21]。

術(shù)后皰疹性口炎是三叉神經(jīng)各類(lèi)手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生目前多認(rèn)為是潛伏在三叉神經(jīng)半月節(jié)的皰疹病毒在球囊壓迫時(shí)被激惹，隨后沿分支下行至外周產(chǎn)生。一般在術(shù)后的第2～3天開(kāi)始發(fā)生，給予抗病毒類(lèi)藥物一般在1～2周內(nèi)可恢復(fù)。本組病例發(fā)生患者均采用口唇部涂擦抗病毒軟膏，一周左右均完全恢復(fù)，且無(wú)發(fā)熱癥狀[22]。

4 結(jié) 論

綜上所述，DSA引導(dǎo)下微球囊壓迫技術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛的治療有著安全性高，可操作性強(qiáng)，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較低的明顯優(yōu)勢(shì)，是一種安全、可行的治療方案。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果還需擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。