何軒 向芝青 王福軍

患者男，53歲，胸痛2 d于2019年10月4日來我院就診?；颊咝赝次挥谛毓呛蟀橛墟i喉感及出汗，程度可以忍受，靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)過程中均有胸痛，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約30 min，共發(fā)作2次。既往有原發(fā)性高血壓，長(zhǎng)期服用尼群地平片。入院體格檢查未見異常。入院心電圖(當(dāng)時(shí)無胸痛，圖1)示：竇性心律，心率75 次/min，P-R間期、QRS波群、Q-T間期均正常，V1導(dǎo)聯(lián)T波(TV1)正負(fù)雙向，先正后負(fù)，V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)T-U融合，其他導(dǎo)聯(lián)ST-T未見異常。肌鈣蛋白cTnI 0.013 ng/mL；心肌酶：乳酸脫氫酶 132 IU/L，肌酸激酶 71 U/L，肌酸激酶同工酶6.6 IU/L；肌紅蛋白 30.8 ng/mL。心臟彩超示：左心房擴(kuò)大，三尖瓣少量反流，二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜e

圖1 入院當(dāng)天心電圖(無胸痛癥狀)

圖2 次日胸痛發(fā)作時(shí)心電圖

圖3 冠狀動(dòng)脈造影

圖4 術(shù)后當(dāng)天心電圖

圖5 術(shù)后第2天心電圖

討論急性冠脈綜合征是胸痛最常見的原因，其心電圖表現(xiàn)有時(shí)十分微小隱襲，容易漏診。隨著介入診療技術(shù)廣泛應(yīng)用，以往未被認(rèn)知的心電圖改變已成為診斷急性心肌缺血或急性心肌梗死的重要線索。心肌缺血心電圖拇指法則[1]是美國(guó)心臟病和心電學(xué)者M(jìn)arriott于2008年提出的一種快速識(shí)別急性心肌缺血心電圖的新方法：臨床懷疑急性冠脈綜合征的患者，排除存在左心室肥大和左束支傳導(dǎo)阻滯后，心電圖出現(xiàn)胸前TV1直立是急性心肌缺血或損傷的心電圖表現(xiàn)。我國(guó)學(xué)者劉元生[2]詳細(xì)解析了拇指法則的心電圖特征。本文患者心電圖TV1由無胸痛時(shí)的先正后負(fù)轉(zhuǎn)為胸痛時(shí)直立，V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波一直直立，均符合拇指法則，提示存在心肌缺血。其發(fā)生機(jī)制是左后方的冠狀動(dòng)脈(回旋支、右冠狀動(dòng)脈及前降支)急性閉塞引起放置V1導(dǎo)聯(lián)的右前區(qū)域的心室壁心外膜下心肌缺血，致TV1直立，特別是伴胸痛癥狀意義更大[3]。Manno等[4]認(rèn)為，TV1直立是回旋支或右冠脈病變引起，當(dāng)這種T波的“異常”改變波及V2、V3導(dǎo)聯(lián)時(shí)，則是前降支近端病變的特異性診斷指標(biāo)。本文患者冠狀動(dòng)脈造影為三支病變，以回旋支病變最重，經(jīng)PTCA+STENT術(shù)恢復(fù)TIMI血流3級(jí)。拇指法則與Wellens綜合征均可診斷心肌缺血，Wellens綜合征用于左前降支冠脈病變的診斷，而拇指法則不僅可以診斷左前降支，還可診斷其他冠脈病變。臨床醫(yī)生以及心電工作者在診療工作中如遇胸悶胸痛等癥狀而心電圖不典型甚至貌似正常者，可通過觀察心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)尤其是TV1形態(tài)和振幅判斷，以免漏診誤診。