史娟娟，李曉蕾，田瑞杰，王薈蘋，徐颯，苗金紅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.腎臟內(nèi)科;b.老年內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450002)

持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是終末期腎病患者的重要治療方式之一，因其操作簡(jiǎn)單、能較好地保護(hù)患者的殘余腎功能，廣泛應(yīng)用于終末期腎病患者中[1]?；颊哂捎谀I衰竭，血磷排泄受到限制，體內(nèi)易出現(xiàn)磷蓄積，增加患者血管鈣化和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。Kong等[2]調(diào)查了我國(guó)2 074例透析患者，涵蓋11個(gè)省/市，結(jié)果顯示，接受CAPD治療的患者高磷血癥的發(fā)生率為57.40%。終末期腎病患者并發(fā)高磷血癥的治療方案主要包括充分透析、磷結(jié)合劑和飲食控制，但高磷血癥的發(fā)生率仍然居高不下。高磷血癥發(fā)生的直接原因是腎衰竭導(dǎo)致的腎臟排泄能力下降(即疾病性因素)，非疾病性因素，如人口學(xué)資料、居住地、生活方式和行為等，雖不能直接引起高磷血癥，但可影響患者的管理，從而加重患者的病情[3]。為進(jìn)一步了解接受CAPD治療的患者高磷血癥的非疾病性影響因素，本研究進(jìn)行了單因素分析和多因素回歸分析，以期為這一類臨床患者的管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象根據(jù)樣本量計(jì)算公式N=400×Q/P，計(jì)算所需樣本量約為405例。采用便利抽樣法，選取2019年4—12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科規(guī)律隨訪的405例接受CAPD治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)規(guī)律接受CAPD治療≥3個(gè)月；(3)有一定的閱讀及理解能力；(4)同意參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 研究工具本研究采用橫斷面研究，對(duì)405例接受CAPD治療的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。血磷值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照慢性腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南中的血磷標(biāo)準(zhǔn)，將血磷≥1.78 mmol·L-1定為高磷血癥，血磷<1.78 mmol·L-1為正?；蚱蚚4]。資料收集工具包括一般資料調(diào)查表、慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常知識(shí)行為(chronic kidney disease-mineral and bone disorder knowledge and behavior，CKD-MBD-KB)問卷[5]。一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者腹膜透析的基本情況和人口社會(huì)學(xué)信息，如性別、年齡、透析齡、婚姻狀況、文化程度、排便頻率、24 h尿量等。CKD-MBD-KB問卷由施月仙等[6]編制，包括2個(gè)領(lǐng)域、5個(gè)維度。該問卷知識(shí)領(lǐng)域采用計(jì)分制，治療行為領(lǐng)域采用1～5級(jí)評(píng)分，總問卷得分為24～166分，得分越高表示調(diào)查對(duì)象的相關(guān)知識(shí)水平、態(tài)度和依從性越好。該問卷5個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.58～0.85，重測(cè)信度為0.83～0.94。

1.3 調(diào)查方法調(diào)查問卷由4名經(jīng)過培訓(xùn)的腹膜透析專科護(hù)士發(fā)放，調(diào)查對(duì)象須獨(dú)立填寫，填寫完畢及時(shí)收回。本研究共發(fā)放405份調(diào)查問卷，回收400份，回收率為98.77%，回收的問卷全部有效?；颊哐字涤苫?yàn)單或病歷獲得，其中237例患者血磷水平≥1.78 mmol·L-1。

2 結(jié)果

2.1 血磷濃度的單因素分析性別、居住地(農(nóng)村/城鎮(zhèn))與患者血磷濃度有關(guān)(均P<0.05)。民族、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、排便頻率、24 h尿量、職業(yè)、報(bào)銷方式、原發(fā)病、透析齡與患者血磷濃度無(wú)關(guān)(均P>0.05)。見表1。

表1 患者血磷濃度與社會(huì)人口學(xué)資料的關(guān)系

2.2 血磷濃度與CKD-MBD-KB問卷得分的相關(guān)性服藥知識(shí)、飲食知識(shí)、治療態(tài)度、治療依從性與血磷濃度呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，疾病知識(shí)與血磷濃度無(wú)關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 血磷濃度與CKD-MBD-KB問卷得分的相關(guān)性

2.3 血磷濃度的多因素分析以單因素分析及相關(guān)性分析的變量作為自變量，以血磷濃度為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者高磷血癥與男性、居住于農(nóng)村、治療依從性差及治療態(tài)度差獨(dú)立相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 高磷血癥影響因素的logistic回歸分析

3 討論

腹膜透析是終末期腎病患者重要的替代治療方式之一，透析靈活，操作簡(jiǎn)單，居家治療，可提高患者的生活質(zhì)量。高磷血癥在接受CAPD治療的患者中較為常見。郭志玲等[7]研究顯示，河南某醫(yī)院腹膜透析中心接受CAPD治療的患者鈣、磷、甲狀旁腺激素均達(dá)標(biāo)者僅占5.68%。高磷血癥是終末期腎病患者心血管疾病的危險(xiǎn)因素?；颊叩娘嬍晨刂?、服藥和透析依從性、自我管理等方面與其生活質(zhì)量和高磷血癥的發(fā)生密切相關(guān)[3,8]。據(jù)報(bào)道，因慢性腎臟病而接受透析治療的患者透析不依從率為8.5%～22.1%，服用磷結(jié)合劑的不依從率為22%～74%，低磷飲食的不依從率為19%～57%。相關(guān)研究表明，自我管理水平較高的患者依從性好，其治療效果更好，相關(guān)并發(fā)癥較少[9]。

腹膜透析作為居家透析方式，不受地區(qū)和時(shí)間的嚴(yán)格限制，偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的患者普遍選用此方式。本研究中60%的患者來(lái)自農(nóng)村，logistic回歸分析顯示，居住地與血磷水平獨(dú)立相關(guān)，農(nóng)村患者較城鎮(zhèn)患者更易發(fā)生高磷血癥。農(nóng)村患者文化水平較低，對(duì)腹膜透析相關(guān)知識(shí)的知曉率較低，且居住偏遠(yuǎn)，會(huì)使延伸護(hù)理受到影響，如隨訪覆蓋面降低、隨訪頻率降低及形式減少等[1]，從而導(dǎo)致患者的隨訪質(zhì)量下降，其治療效果亦隨之降低?；颊哌M(jìn)行腹膜透析后，隨著體內(nèi)毒素的清除，食欲逐漸改善，極易出現(xiàn)飲食不節(jié)制而磷攝入增加的情況。有研究證實(shí)，腹膜透析患者自我護(hù)理能力受居住環(huán)境的影響，獨(dú)居且生活環(huán)境好的患者自我護(hù)理能力較高[10]。因此，腹膜透析隨訪人員應(yīng)不斷完善隨訪模式，擴(kuò)大、延伸護(hù)理范圍，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村患者的飲食教育與管理，以控制其血磷水平。

本研究中59.3%的研究對(duì)象合并高血磷，其中男性患者血磷值高于女性。logistic回歸分析顯示，性別與血磷濃度獨(dú)立相關(guān)，男性患者更容易發(fā)生高磷血癥，其原因可能為女性的依從性要高于男性，女性患者較男性患者對(duì)于飲食中磷的攝入及藥物治療更加關(guān)注。本調(diào)查中男性患者占一半以上，且大多為家庭的頂梁柱，患者一旦腎衰竭，其勞動(dòng)能力降低或喪失，易產(chǎn)生負(fù)面情緒，對(duì)生活失去信心，昂貴的透析費(fèi)用更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者配合治療及控制飲食的依從性降低，最終導(dǎo)致體內(nèi)磷的蓄積。此研究結(jié)果提示，門診醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的性別，給予針對(duì)性的指導(dǎo)，并應(yīng)特別關(guān)注男性患者的血磷水平和自我管理狀況，加強(qiáng)對(duì)男性患者的引導(dǎo)。

綜上，臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予男性、居住于農(nóng)村、治療依從性差、治療態(tài)度差的患者更多關(guān)注，定期對(duì)其相關(guān)知識(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)，加強(qiáng)健康教育，以更好地控制血磷水平，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。