余明鈿 張慧珍 洪富源 楊聲平 張艷敏 陳文新*

1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350001

2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立金山醫(yī)院超聲科，福建 福州 350028

3.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 福州 350001

骨質(zhì)疏松是一種骨量減低、骨強(qiáng)度受損、導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的一種全身性骨病[1]。慢性腎臟病(CKD)是一種以腎功能逐漸喪失為特征的高發(fā)性疾病，在我國(guó)CKD的患病人數(shù)達(dá)到1.2億，并且在持續(xù)增高[2]。肌少癥已成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，是與生理性衰老過(guò)程相關(guān)的綜合性疾病，其在老年人中的主要表現(xiàn)為肌肉力量、質(zhì)量和/或功能的喪失，易引起老年人跌倒、骨折、殘疾、死亡等[3]。CKD及伴肌少癥患者常伴骨代謝異常，較易繼發(fā)骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響CKD患者生活質(zhì)量。本研究以CKD及伴肌少癥患者為研究對(duì)象，觀察其骨密度變化情況。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年至2018年在我院住院的CKD患者123例(CKD組)，男性61例，女性62例，年齡33～85歲，平均年齡(59.8±12.6)歲，經(jīng)臨床醫(yī)師確診為CKD并進(jìn)行保守治療；對(duì)照組57例，男性21例，女性36例，年齡41～82歲，平均年齡(58.2±8.3)歲，均來(lái)自我院健康體檢中心。研究對(duì)象的一般資料，飲酒、吸煙等生活習(xí)慣、生活地域相似。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有植入金屬材料史的患者，以及關(guān)節(jié)炎、帕金森病、肝臟疾病、截肢、癌癥、神經(jīng)性疾病和中風(fēng)后遺癥等患者。

1.2 研究方法

入組病例均測(cè)量6 m步速、記錄雙手握力和應(yīng)用雙能X線骨密度儀進(jìn)行檢測(cè)以獲得髖部、腰椎骨密度和體質(zhì)成分。CKD組通過(guò)核醫(yī)學(xué)的核素腎動(dòng)態(tài)顯像來(lái)測(cè)得患者的腎小球?yàn)V過(guò)率GFR，依據(jù)GFR和美國(guó)腎臟病基金會(huì)(KDIGO)指南[4]對(duì)CKD組進(jìn)行分期，分為CKD1、2、3、4、5期，因收集的病例數(shù)有限，將CKD1期和2期的病例合并為一組(CKD1組)，CKD3、4、5期的病例合并為一組(CKD2組)。

1.2.1腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)檢測(cè)：腎動(dòng)態(tài)顯像：顯像劑99锝m-二乙三胺五醋酸(99Tcm-DTPA)由廣東希埃醫(yī)藥有限公司福州分公司提供，放射化學(xué)純度>95 %，體積<0.5 mL，飲水300 mL，受檢者取仰臥，采用GE Discovery NM/CT 670型SPECT儀，探頭對(duì)準(zhǔn)雙腎和膀胱，準(zhǔn)直器為低能高分辨型。肘靜脈“彈丸”式注射99Tcm-DTPA 185MBq，啟動(dòng)動(dòng)態(tài)采集程序，勾畫雙腎感興趣區(qū)，Gate法獲得GFR值。

1.2.2雙能X線骨密度儀(DXA)檢測(cè)與診斷：應(yīng)用DXA(美國(guó)HOLOGIC，型號(hào)：Discovery W)對(duì)所有受檢者進(jìn)行腰椎、髖關(guān)節(jié)骨密度(bone mineral density，BMD)測(cè)定；行全身掃描用于體質(zhì)成份分析，測(cè)得四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)，相對(duì)四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RASMI)，RASMI=ASM/身高2(kg/m2)。骨質(zhì)疏松、骨量減少的診斷依據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)[5]。

1.2.3肌少癥的評(píng)估與診斷：以日常步行速度通過(guò)6 m距離的測(cè)量方法獲得受試者步速，評(píng)估肌肉功能[6]。通過(guò)液壓式握力器(USA JAMAR)檢測(cè)手握力，指導(dǎo)受試者手抓握力器手柄勻速加力至最大并堅(jiān)持3 s，左右手各測(cè)3次，取其中最大數(shù)值為握力值。以握力值評(píng)估肌肉強(qiáng)度，RASMI作為肌肉質(zhì)量的評(píng)估指標(biāo)[6]。

以2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)的步驟[7]進(jìn)行評(píng)估、篩查；依據(jù)亞洲肌少癥工作組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷肌少癥[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的骨密度

CKD1組55例，總GFR(80.8±12.6)mL/min；診斷骨質(zhì)疏松13例，骨量減少30例，骨密度正常12例；CKD2組68例，總GFR(25.2±18.1)mL/min，診斷骨質(zhì)疏松21例，骨量減少31例，骨密度正常16例。對(duì)照組與CKD2組在腰椎(L1-L4)、髖部及股骨頸T值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CKD1組與CKD2組股骨頸骨密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1、圖1。對(duì)照組的腰椎、髖部和股骨頸骨密度與CKD1組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CKD1組髖部骨密度與CKD2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 CKD患者罹患肌少癥情況

CKD患者罹患肌少癥情況，見表2。

圖1 對(duì)照組與CKD各部位BMD T值比較Fig.1 The comparison of T values of bone mineral density at different body parts between control group and CKD2 group

圖2 CKD患者肌少癥組和非肌少癥組各部位BMD T值比較Fig.2 The comparison of T values of bone mineral density at different body parts between sarcopenia group and non-sarcopenia group in CKD patients

表2 CKD患者肌少癥資料Table 2 The sarcopenia data in CKD

2.3 CKD伴肌少癥患者BMD T值改變情況分析

CKD伴肌少癥組60例，診斷為骨質(zhì)疏松25例，非肌少癥組63例，診斷為骨質(zhì)疏松13例，肌少癥組和非肌少癥組骨質(zhì)疏松的發(fā)生率分別為41.7%、20.6%。、差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.367，P=0.012)，見表3。

肌少癥組BMD T值：腰椎-1.65(-2.60～-0.70)，髖關(guān)節(jié)：-1.25(-1.88～-0.80)，股骨頸：-1.80(-2.58～-1.10)，非肌少癥組BMD T值：腰椎-1.20(-2.00～0.10)，髖關(guān)節(jié)：-0.90(-1.70～-0.30)，股骨頸：-1.20(-2.00～-0.30)。肌少癥組的腰椎、髖關(guān)節(jié)和股骨頸BMD T值與非肌少癥組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.179，P=0.029；Z=1.975，P=0.048；Z=2.574，P=0.01)。見圖2。

表3 肌少癥組和非肌少癥組骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較Table 3 The incidence of osteoporosis between sarcopenia group and non-sarcopenia group

3 討論

CKD是一種日益嚴(yán)重的國(guó)際健康問(wèn)題，其是一種分解代謝狀態(tài)，不同階段均可能繼發(fā)不同程度的蛋白攝入減少、蛋白質(zhì)-能量高消耗，代謝性酸中毒、性激素減少、肌肉生長(zhǎng)抑制素過(guò)度表達(dá)等[9]，且可能導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)減少，骨骼肌強(qiáng)度減低、肌纖維質(zhì)量減少，代謝能力降低和耐力減低而發(fā)生肌少癥。

CKD患者骨的異常主要包括礦化、轉(zhuǎn)運(yùn)和骨量異常，易導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，骨強(qiáng)度受損程度相對(duì)自然衰老更為嚴(yán)重。本研究表明，隨著CKD的進(jìn)展，CKD1組和CKD2組患者各部位的骨密度均呈下降趨勢(shì)，CKD2組各檢測(cè)部位骨密度均顯著低于對(duì)照組，提示隨著腎功能的下降，CKD患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10-11]。據(jù)美國(guó)CKD數(shù)據(jù)庫(kù)管理的數(shù)據(jù)調(diào)查報(bào)告，透析患者的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的7.5～13.6倍[12]。CKD繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)等也是導(dǎo)致CKD患者罹患骨質(zhì)疏松的原因。

人體的肌肉與骨骼都來(lái)自于胚胎發(fā)育階段的間充質(zhì)祖細(xì)胞，不僅在解剖位置上毗鄰，還具有相似的內(nèi)分泌和旁分泌調(diào)節(jié)功能，相似的信號(hào)調(diào)節(jié)通路，并有共同的治療靶點(diǎn)[13-14]，因此在兩者的發(fā)生、發(fā)展中有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，有時(shí)將二者的異常作為“活動(dòng)功能障礙綜合征”[15]進(jìn)行研究。肌少癥者罹患骨礦含量減少或骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人群[16]；一項(xiàng)對(duì)679例英國(guó)老年患者的橫向研究顯示，肌少癥較非肌少癥患者罹患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增高達(dá)2倍[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，在CKD患者中，肌少癥組骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也顯著高于無(wú)肌少癥組。因此肌少癥與骨密度減少往往同時(shí)存在，導(dǎo)致患者體力活動(dòng)減少，骨骼肌對(duì)骨架結(jié)構(gòu)的刺激減弱，又繼而造成成骨細(xì)胞的作用減退。

總之，CKD伴肌少癥患者罹患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致患者活動(dòng)能力下降，骨折、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加，是嚴(yán)重降低CKD患者生活質(zhì)量甚至是導(dǎo)致死亡的病因之一。CKD中晚期患者尤其應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)骨密度，有效預(yù)防發(fā)生骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。