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西安市第一醫(yī)院眼科陜西省眼科研究所西北大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，陜西 西安 710002

在我國，角膜盲患者約500萬人，是位列第二的致盲眼病。感染性角膜潰瘍是導(dǎo)致角膜盲的主要原因[1]。角膜移植術(shù)不僅能控制感染，還可使患者復(fù)明，是感染性角膜潰瘍治療的最佳術(shù)式。但我國同種異體角膜材料非常匱乏，限制了角膜移植術(shù)的進行。艾欣瞳-豬角膜脫細胞基質(zhì)自2015年獲得批準用于臨床以來，已被證實可代替人角膜供體行板層移植術(shù)，用于治療各種感染性角膜疾病。但生物角膜材料畢竟不同于人角膜供體，由于缺乏上皮細胞和基質(zhì)細胞，移植后的輔助治療與人角膜供體移植后也存在差異。本研究旨在觀察角膜繃帶鏡在生物工程角膜移植術(shù)后應(yīng)用的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月至2019年6月診斷為感染性角膜潰瘍，于西安市第一醫(yī)院眼科行生物工程角膜移植術(shù)的患者共42例42眼。納入標準：(1)給與抗感染藥物治療后癥狀減輕，但潰瘍持續(xù)不愈；(2)細菌性角膜潰瘍、真菌性角膜潰瘍，或根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)確定為病毒性角膜潰瘍；(3)潰瘍直徑為4～8 mm，病變僅累及后彈力層之前的角膜組織。排除標準：(1)藥物治療后炎癥反應(yīng)未減輕，或伴有前房積膿的潰瘍；(2)伴有嚴重眼表疾病，如瞼緣炎、干眼、瞼板腺功能障礙等，或眼部既往有手術(shù)史；(3)伴有嚴重的全身疾病，尤其伴發(fā)眼部病變者，未控制的嚴重高血壓和糖尿病患者。所有患者按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組21例21眼。兩組患者的年齡、性別、病灶直徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)病原學(xué)檢查給予相應(yīng)的抗感染、抗炎藥物治療。在球后阻滯麻醉下，用直徑大于潰瘍病灶0.5～1 mm的環(huán)鉆在角膜植床上刻痕，板層刀剖切植床至完全清除潰瘍組織，生物工程角膜植片復(fù)水30 s，用與植床等大的環(huán)鉆鉆取植片，16針間斷縫合。供體材料均為“艾欣瞳”-豬角膜脫細胞基質(zhì)，統(tǒng)一由中國生物醫(yī)學(xué)再生科技有限公司提供。

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后第1天開始用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠聯(lián)合典必殊眼膏(真菌感染者改用妥布霉素眼膏)包眼，每日觀察角膜植片上皮愈合情況，完成角膜植片上皮化(3～7 d)后停止包眼。觀察組患者戴角膜繃帶鏡(博士倫Pure Vision，純視)，對照組患者直接開放點眼。兩組患者局部用藥相同：左氧氟沙星滴眼液4次/d、持續(xù)2周；醋酸潑尼松滴眼液4次/d，每月減量，至術(shù)后半年改用0.1%氟米龍滴眼液，真菌感染患者不用糖皮質(zhì)激素類藥物；溴芬酸鈉滴眼液2次/d，持續(xù)2周；玻璃酸鈉滴眼液4次/d，長期維持；真菌感染者給予伏立康唑滴眼液4次/d，至術(shù)后2周無感染復(fù)發(fā)跡象停用，同時給予他克莫司滴眼液4次/d并逐漸減量；病毒感染患者給予更昔洛韋眼用凝膠4次/d至術(shù)后3個月。觀察組患者每2周更換一次繃帶鏡，至上皮化后3個月拆除角膜縫線后2周停戴。

1.3 觀察指標 兩組患者自角膜植片上皮化后0 d、1周、1個月、3個月、6個月時分別進行裂隙燈顯微鏡檢查和眼表刺激癥狀評估。觀察指標包括眼表刺激癥狀評分、結(jié)膜充血情況評分、角膜熒光素染色評分、淚膜破裂時間(the tear film break-up time，BUT)、植片存活率和并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括感染復(fù)發(fā)、植片溶解、植片排斥、植片上皮缺失等。

1.4 評價方法 (1)眼表刺激癥狀評分[2]：包含畏光、異物感、眼痛不適、燒灼感、眼部干澀感和分泌物增加6項，根據(jù)程度不同評分為0～4分，6項評分相加的結(jié)果即為眼表刺激癥狀總評分。0分：無癥狀；1分：癥狀偶爾出現(xiàn)；2分：癥狀約一半時間出現(xiàn)；3分：癥狀大部分時間出現(xiàn)；4分：癥狀持續(xù)存在。(2)結(jié)膜充血程度評價[2]，0分：結(jié)膜無充血，呈瓷白色；1分：極輕度，只在靠近穹窿或內(nèi)外眥處發(fā)現(xiàn)少量纖細的、呈現(xiàn)淡紅色的結(jié)膜血管；2分：輕度，靠近穹窿部或內(nèi)外眥處的血管呈現(xiàn)鮮紅色，數(shù)量較前增加；3分：中度，2/3球結(jié)膜血管擴張，充血血管較密集，色深紅；4分：重度，整個球結(jié)膜血管擴張，色暗紅。(3)角膜熒光素染色得分[3]：使用1%熒光素鈉溶液染色，在裂隙燈顯微鏡下觀察角膜表面熒光素分布和角膜著染范圍。0分：角膜無著色；1分：角膜點狀著色≤1/8象限；2分：角膜點狀著色≤1/4象限；3分：角膜著色≤1/2象限；4分：角膜著色范圍＞1/2象限。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點的眼表刺激癥狀評分比較 觀察組患者在角膜上皮化后0 d佩戴角膜繃帶鏡后進行眼表刺激癥狀評分，對照組患者不佩戴繃帶鏡進行評分。結(jié)果顯示，觀察組在角膜上皮化后0 d和1周時眼表刺激癥狀明顯弱于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨著術(shù)后眼表環(huán)境的恢復(fù)，對照組角膜刺激癥狀減弱，在1個月、3個月和6個月時兩者的評分接近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點的眼表刺激癥狀評分比較(±s，分)

表2 兩組患者不同時間點的眼表刺激癥狀評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)21 21上皮化0 d 4.76±1.23 11.48±2.80-9.705 0.000 1上皮化后1周4.38±1.20 5.76±1.87-2.848 0.007上皮化后1個月4.42±1.22 5.11±1.37-1.628 0.112上皮化后3個月4.53±1.18 5.27±1.34-1.660 0.107上皮化后6個月4.73±0.88 5.20±0.94-1.400 0.172

2.2 兩組患者不同時間點的結(jié)膜充血程度比較 兩組患者的結(jié)膜充血程度在各個時間點均比較接近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組患者不同時間點的角膜熒光素染色評分比較 在角膜上皮化后1周、1個月、3個月時，觀察組患者的角膜熒光素染色評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但上皮化后0 d和6個月時，兩組患者的角膜熒光素染色評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

2.4 兩組患者不同時間點的BUT比較 觀察組患者在角膜上皮化后的1周、1個月、3個月時的BUT明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者在角膜上皮化0 d和6個月時的BUT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表3 兩組患者不同時間點的結(jié)膜充血評分比較[M(P25，P75)，分]

表5 兩組患者不同時間點的BUT比較(±s，s)

表5 兩組患者不同時間點的BUT比較(±s，s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)21 21上皮化后0 d 6.52±1.75 6.76±1.41-0.485 0.63上皮化后1周7.90±1.22 7.10±0.83 2.512 0.016上皮化后1個月8.00±1.00 7.32±0.82 2.306 0.027上皮化后3個月8.18±0.64 7.56±0.73 2.586 0.015上皮化后6個月8.27±0.88 8.07±0.80 0.650 0.521

2.5 兩組患者的角膜植片存活率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組有2例患者在術(shù)后40 d、2個月時分別出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，給予抗感染藥物治療后1例患者接受結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，另一例患者行同種異體角膜移植術(shù)；2例患者在術(shù)后2個月、3個月時出現(xiàn)角膜植片溶解，再次接受生物工程角膜移植術(shù)，術(shù)后情況穩(wěn)定；1例患者在術(shù)后4個月時出現(xiàn)角膜植片排斥，給予抗炎、抗排斥藥物治療；1例患者在術(shù)后5個月時出現(xiàn)角膜植片上皮無菌性缺損，再次佩戴角膜繃帶鏡。觀察組患者至角膜上皮化后6個月時植片成活率為71.43%。對照組有1例患者在術(shù)后50 d出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，再次行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；3例患者分別在術(shù)后1個月、1.5個月、2個月時出現(xiàn)角膜植片溶解，其中1例患者接受同種異體角膜移植術(shù)，另2例患者接受結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；1例患者術(shù)后5個月時出現(xiàn)植片排斥，藥物治療后穩(wěn)定；2例患者在術(shù)后2個月和4個月時分別出現(xiàn)角膜植片上皮無菌性缺失，再次行羊膜移植術(shù)。對照組植片存活率為66.67%。兩組患者的植片成活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.111，P=0.739)。

3 討論

生物工程角膜取材于豬眼角膜，經(jīng)過病毒滅火后去除細胞成分制備而成，主要成分為膠原骨架。由于只保留了細胞外基質(zhì)，所以生物角膜移植物的耐受性良好，這是生物工程角膜用于臨床的免疫學(xué)基礎(chǔ)。移植于人角膜植床后，患者的角膜細胞可以附著于植片與植床邊緣，進而發(fā)生移行、增生，完成對生物工程角膜的改建，形成與人眼角膜相似的透明結(jié)構(gòu)。自生物工程角膜材料被用于臨床替代人角膜材料供體行板層角膜移植術(shù)后，雖然總有效率已達到94.44%[3-4]，但仍然有部分患者出現(xiàn)角膜植片溶解、角膜感染復(fù)發(fā)、角膜植片脫落、角膜植片排斥、角膜上皮脫落或延遲不愈等并發(fā)癥，影響術(shù)后復(fù)明。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因除了與生物工程角膜材料本身的缺陷、手術(shù)技術(shù)、患者術(shù)前感染病原菌種類、病變深度、病史長短、用藥等情況外，也與術(shù)后的上皮化進程、眼表環(huán)境的修復(fù)、淚膜穩(wěn)定性等息息相關(guān)。因此，術(shù)后盡快促進角膜植片上皮化、恢復(fù)植片完整性和淚膜穩(wěn)定性是提高手術(shù)成功率的重要措施。

角膜繃帶鏡通過提供光滑的光學(xué)界面，避免眼瞼閉合摩擦角膜上皮，能夠緩解疼痛，提供機械性支持與保護，促進角膜上皮愈合。除此之外，繃帶鏡還可維持眼表濕潤，也可作為藥物載體在眼表疾病中得到廣泛應(yīng)用[5-6]。角膜繃帶鏡在非感染性角膜病變包括復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛、大泡性角膜病變、絲狀角膜炎、圓錐角膜急性水腫期、神經(jīng)麻痹性角膜炎等疾病中應(yīng)用的安全性和有效性已達成共識[7-9]，但在感染性角結(jié)膜炎中的應(yīng)用仍存在爭議，部分學(xué)者認為繃帶鏡可以增加感染的風(fēng)險，對疾病治療不利[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，在角膜植片上皮化完成后，兩組患者停止包眼，佩戴繃帶鏡的觀察組患者眼表刺激癥狀評分低于對照組，持續(xù)至上皮化后1周，隨著眼表環(huán)境的恢復(fù)，對照組刺激癥狀減輕接近于觀察組。說明角膜繃帶鏡可以有效緩解患者術(shù)后初期的眼表刺激癥狀。觀察組患者的角膜熒光素染色在佩戴角膜繃帶鏡期間(上皮化后1周、1個月、3個月)明顯低于對照組，而停止佩戴繃帶鏡后兩組的角膜染色評分接近，說明角膜繃帶鏡能夠保護新生的角膜上皮，避免脫落、水腫等。同時，觀察組患者在上皮化后1周、1個月、3個月時的BUT明顯長于對照組，說明角膜繃帶鏡可減少淚液的蒸發(fā)，提高淚膜穩(wěn)定性。既往研究結(jié)果也顯示新一代親水性的硅水凝膠角膜繃帶鏡具有良好的吸水能力，可以模擬脂質(zhì)層，幫助鎖住水分，減少淚液蒸發(fā)[13-15]。在是否會增加感染等具有爭議的熱點問題上，本研究結(jié)果顯示佩戴角膜繃帶鏡的患者術(shù)后的感染復(fù)發(fā)、角膜植片溶解等常見的并發(fā)癥與對照組并無顯著差異，結(jié)膜充血的程度與對照組也無明顯差異，說明角膜繃帶鏡在生物工程角膜移植術(shù)后的應(yīng)用是安全的。但應(yīng)該注意，須告知患者按時隨訪，及時更換繃帶鏡，如出現(xiàn)眼紅、畏光、分泌物增多等炎癥性情況時應(yīng)中止佩戴。由于本研究納入的樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，需要后期多中心、大樣本、更深層次的研究。