李思恩 魯培良 柳福健

（六盤水華佗正骨醫(yī)院 貴州 六盤水 553500）

胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較低，而并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位者更是少見。本文結(jié)合我們收治的1 例胸鎖關(guān)節(jié)脫位并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及治療經(jīng)過，探討胸鎖關(guān)節(jié)脫位并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷、治療及預(yù)后。

1.臨床資料

患者男性，66 歲，因在山上放牛時(shí)跌下約2 米高土坡，左側(cè)肩胸部著地，致左胸部、左肩部疼痛并左肩活動(dòng)受限6 小時(shí)入院。入院體檢：左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處異常隆起，腫脹明顯，壓痛、叩痛明顯。左側(cè)肩背部、左胸壁廣泛皮膚挫傷，廣泛壓痛。左肩關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。左上肢無感覺減退，左肘、腕、手指活動(dòng)良好。入院左肩正位片：左側(cè)第6 肋骨骨皮質(zhì)不連續(xù)、斷裂，骨質(zhì)內(nèi)可見透亮線影，斷端移位、重疊。胸片：左鎖骨近端粉碎性骨折伴胸鎖關(guān)節(jié)脫位及左側(cè)1、2、3、4、5、6 肋骨骨折，余心、肺、膈未見明顯異常。胸部CT 平掃+三維成像顯示：左鎖骨近端骨皮質(zhì)斷裂，骨質(zhì)內(nèi)可見多條透亮線影，胸鎖關(guān)節(jié)失常，鎖骨近段向前脫出，軟組織腫脹。左側(cè)第1、2、3、4、5、6、11 肋骨骨皮質(zhì)不連續(xù)、斷裂，骨質(zhì)內(nèi)可見透亮線影。最終診斷：1、左胸鎖關(guān)節(jié)脫位伴鎖骨近端撕脫骨折，2、左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，3、左側(cè)1、2、3、4、5、6、11 肋骨骨折。

2.治療經(jīng)過

入院后在全麻下行左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位并左鎖骨近端骨折切開復(fù)位胸鎖鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查X 片示左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，6 天后在臂叢麻醉下行左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后隨訪2 年。患者無胸鎖關(guān)節(jié)疼痛無肩鎖關(guān)節(jié)疼痛，左肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

3.討論

對于肩部的損傷，往往鎖骨骨折最為常見，其次為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，胸鎖關(guān)節(jié)脫位相對而言要少見，而胸鎖關(guān)節(jié)脫位同時(shí)合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位較為罕見，本例患者受傷機(jī)制考慮患者跌倒左肩部著地并向土坡向墜滑，外力直接作用于肩胛骨，使肩胛骨突然向下移位，致使肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端之間的關(guān)節(jié)囊受到撕裂，暴力繼續(xù)，肩胛骨繼續(xù)向下移動(dòng)，暴力傳導(dǎo)到喙鎖韌帶，使喙鎖韌帶撕裂，形成Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。而此時(shí)由于身體繼續(xù)向下滑動(dòng)，加上自身較大的體重，肩鎖關(guān)節(jié)的脫位尚未消耗掉暴力，使鎖骨遠(yuǎn)端繼續(xù)向下移位，鎖骨壓在第1 肋骨上，暴力間接傳導(dǎo)到胸鎖關(guān)節(jié)，使鎖骨近端受到向前的撬撥力量，將鎖骨近端向胸骨前方撬起，撕裂胸鎖關(guān)節(jié)囊及胸鎖前韌帶[1]，形成胸鎖關(guān)節(jié)脫位，由于胸鎖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊較堅(jiān)韌，未完全撕裂，形成鎖骨近端后側(cè)緣的三角形撕脫骨折。左肩、胸部的貼地滑行導(dǎo)致左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。其受傷機(jī)制較為復(fù)雜。本例患者雖然最終療效滿意，預(yù)后良好，但我們在最初接診時(shí)沒有進(jìn)行深入的受傷機(jī)制及暴力傳導(dǎo)分析，以及初始X 片沒有見到明顯的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，簡單地認(rèn)為胸鎖關(guān)節(jié)脫位了，肩鎖關(guān)節(jié)不會(huì)脫位，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位在第一時(shí)間漏診，使肩鎖關(guān)節(jié)脫位在進(jìn)行了胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定手術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的脫位得以在影像學(xué)上表現(xiàn)才發(fā)現(xiàn)，致使進(jìn)行了二次手術(shù)，增加了患者的痛苦。因此，對于胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解受傷經(jīng)過，并仔細(xì)查體，細(xì)致閱片，以防漏診肩鎖關(guān)節(jié)脫位可能。

臨床分析得出，胸鎖關(guān)節(jié)脫位并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率較低，患者肩峰外側(cè)在遭受直接沖撞之時(shí)，可導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生，發(fā)病率較高，連接上肢帶骨、軀干唯一滑膜關(guān)節(jié)是胸鎖關(guān)節(jié)，不對稱[2]，較小，不容易發(fā)生錯(cuò)位，若發(fā)生脫位，必須有強(qiáng)大間接或者直接力作用，因此，對于胸鎖關(guān)節(jié)脫位并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者來說，較強(qiáng)直接暴力及間接暴力共同作用下，鎖骨完好，才能導(dǎo)致此病癥發(fā)生。

對于胸鎖關(guān)節(jié)脫位并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者來說，治療方法是手術(shù)治療，一般應(yīng)用鎖骨鉤鋼板，固定牢靠，效果良好，可對患者肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)功能進(jìn)行有效保證，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。由于手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，加之胸鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)不足，存在不足，利用鋼絲及克氏針[3]，容易發(fā)生斷折、松脫，固定不夠牢固，另外，由于針尾暴露，可導(dǎo)致局部皮膚感染及破潰等現(xiàn)象發(fā)生，手術(shù)具備一定風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，穿過關(guān)節(jié)面，也可增加患者損傷，臨床認(rèn)可度逐年下降，因此，臨床提出有效護(hù)理，目的是有效改善患者臨床治療效果。

術(shù)前，應(yīng)積極溝通患者并開展心理疏導(dǎo)以及一般護(hù)理，術(shù)后，應(yīng)對患者病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察并做好患者疼痛護(hù)理，干預(yù)患者飲食，重點(diǎn)指導(dǎo)患者開展康復(fù)鍛煉，詳細(xì)告知患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉臨床意義，可預(yù)防組織粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬[4]，利用科學(xué)、早期功能鍛煉，有利于患者良好愈合骨折，有利于患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)后，應(yīng)指導(dǎo)患者實(shí)施手指輕微屈伸訓(xùn)練，術(shù)后1d至2d，將引流管拔出并做好切口敷料處理，為患者提供腕關(guān)節(jié)護(hù)理，循序漸進(jìn)，首先開展被動(dòng)鍛煉，然后開展主動(dòng)鍛煉，促使患者開展肩關(guān)節(jié)多功能的綜合鍛煉，促使患者預(yù)后大大改善。