王志強(qiáng)，開(kāi)金云，陳華英

安徽省第二人民醫(yī)院病理科，合肥 230011

中腎管附件腫瘤(Wolffian adnexal tumor，WAT)是一種非常罕見(jiàn)的婦科腫瘤，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。1973年首次報(bào)道命名“可能為午非管起源的女性附件腫瘤”，隨著研究的深入，現(xiàn)認(rèn)為該腫瘤與苗勒腫瘤不同，有類(lèi)似中腎管的組織學(xué)特點(diǎn)，2004年女性生殖器官腫瘤分類(lèi)正式命名為WAT。WAT無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，組織形態(tài)與多種腫瘤相似，極易誤診。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將本院診治的1例WAT報(bào)道如下。

臨床資料

患者，女，29歲，待產(chǎn)入院。2019年1月剖宮產(chǎn)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左輸卵管傘端贅生物，表面灰黃似脂肪瘤，見(jiàn)曲張的血管。巨檢：灰黃腫塊3.0 cm×2.8 cm×2.2 cm，包膜完整，切面灰白，質(zhì)地較嫩。鏡檢：腫瘤包膜完整(圖1)，腫瘤細(xì)胞短梭形，排列緊密呈彌漫片狀、小管狀和多囊狀生長(zhǎng)(圖2)。管周可見(jiàn)完整基底膜，管腔大小不一(圖3)。腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，未見(jiàn)明顯異型性及核分裂像。免疫組織化學(xué)：CK(部分+)、Calretinin(+)、α-inhibin(部分+)、CD10(局灶+)(圖4)、GATA3(-)、EMA(-)、Ki- 67(3%)、WT- 1(+)、PAX- 8(-)。病理診斷：WAT，該腫瘤可具有惡性潛能，建議專(zhuān)家會(huì)診。后經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院會(huì)診，符合WAT(增殖指數(shù)不高，異型性及核分裂均不突出)。

圖1 腫瘤包膜完整(HE染色，×40)

圖2 腫瘤呈實(shí)性片狀及腺管狀生長(zhǎng)(HE染色，×100)

圖3 管周基底膜清晰可見(jiàn)(HE染色，×100)

圖4 CD10局灶陽(yáng)性(EnVision法，×100)

討 論

WAT是一種罕見(jiàn)的腫瘤，全世界范圍內(nèi)不超過(guò)90例，診斷年齡15～83歲，平均50歲。多數(shù)患者無(wú)癥狀，體檢或其他疾病剖腹探查中發(fā)現(xiàn)[1]。部分患者主訴下腹痛、腹脹、盆腔腫塊或生殖道異常出血[2]。WAT來(lái)源于中腎管殘余，卵巢門(mén)、輸卵管系膜、子宮側(cè)面、陰道外1/3處均可發(fā)生[3]。腫塊直徑0.8～20 cm，切面實(shí)性、質(zhì)韌，部分囊性、出血[2]。本例患者無(wú)臨床癥狀，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于輸卵管傘端，脂肪瘤樣，表面見(jiàn)血管分布，質(zhì)地較嫩。

WAT發(fā)生的病理生理背景尚不清楚，但其基因組不穩(wěn)定進(jìn)展被認(rèn)為與腫瘤發(fā)生有關(guān)，這一過(guò)程極其復(fù)雜，包括表觀遺傳學(xué)改變，即在不改變DNA序列的情況下通過(guò)DNA高甲基化、組蛋白修飾、三磷酸腺苷依賴(lài)性染色質(zhì)重構(gòu)或非編碼RNA修飾基因表達(dá)[4]。

WAT的3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤的解剖位置、形態(tài)特征以及免疫組織化學(xué)模式[5]。腫瘤必須發(fā)生在中腎管殘件部位，最常見(jiàn)闊韌帶、輸卵管系膜和卵巢門(mén)部，通常單側(cè)發(fā)生。腫瘤組織結(jié)構(gòu)多樣，腫瘤細(xì)胞多緊密排列構(gòu)成4種不同類(lèi)型：彌漫型、上皮型、篩狀型、多囊型。又有學(xué)者增加雙相型生長(zhǎng)模式[5]。這幾種生長(zhǎng)方式可混合存在，大部分以彌漫實(shí)性和密集排列的小管狀結(jié)構(gòu)相間并存，小管周?chē)型暾幕啄?，PAS染色陽(yáng)性。腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和一致，胞質(zhì)稀少，核分裂象罕見(jiàn)。 WAT通常表達(dá)CK、Vimenin、Calretinin，少數(shù)α-inhibin、CD10陽(yáng)性，EMA、ER、PR陰性。由于腫瘤罕見(jiàn)，大多為個(gè)案報(bào)道，免疫表型有較大差異。PAX- 8是苗勒管腺上皮敏感且特異的標(biāo)志物，有研究表明CD10陽(yáng)性、PAX- 8陰性有助于診斷[2]。本例局灶區(qū)腫瘤細(xì)胞胞膜/胞質(zhì)表達(dá)CD10，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診，診斷明確。

WAT典型表現(xiàn)為良性病變，既往研究顯示1/5患者預(yù)后不良[6]。目前尚無(wú)明確的組織學(xué)特征和生物學(xué)標(biāo)記能預(yù)測(cè)WAT患者結(jié)局。有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤體積突然增大、包膜破裂、細(xì)胞核不典型、核分裂增高，表明腫瘤具有可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性行為[7]。也有少數(shù)病例形態(tài)學(xué)上不具備細(xì)胞多形性、核分裂象多等特征，但同樣出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[3]。有報(bào)道惡性WAT腫瘤細(xì)胞CD56陽(yáng)性而良性者CD56陰性，因此CD56可作為鑒別WAT良惡性的潛在指標(biāo)[8]。

鑒別診斷包括：(1)輸卵管原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣腺癌，形態(tài)類(lèi)似WAT，但其多位于輸卵管腔內(nèi)，腫瘤細(xì)胞呈腺管樣、條索樣或彌漫生長(zhǎng)，并伴有短梭形細(xì)胞旋渦狀排列似桑葚樣，免疫標(biāo)記EMA、ER、PR陽(yáng)性，而α-inhibin陰性。(2)支持細(xì)胞瘤多發(fā)生在生育階段女性，平均30歲，50%的患者有雄激素相關(guān)癥狀。Calretinin、α-inhibin、WT- 1陽(yáng)性。(3)顆粒細(xì)胞瘤多發(fā)生在45～55歲女性，常表現(xiàn)較高雌激素水平，可見(jiàn)Call-Exner小體，小管周?chē)鸁o(wú)基底膜結(jié)構(gòu)。(4)間皮瘤或腺瘤樣瘤具有篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，免疫標(biāo)記Calretinin、MC、CK5/6、WT- 1陽(yáng)性。

WAT最佳治療方案是全子宮加雙附件切除，除非患者是未婚或年齡大不能承受手術(shù)[6]。通常術(shù)后無(wú)須放化療。初次手術(shù)治療后，建議對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期適當(dāng)隨訪。WAT復(fù)發(fā)多發(fā)生在僅腫瘤單純切除患者中，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生在術(shù)后13～96個(gè)月，平均48個(gè)月[2]。主要轉(zhuǎn)移部位是肝臟和肺[6]。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的WAT腫瘤可供選擇的治療方法有限，需個(gè)體化治療。ER、PR陽(yáng)性可考慮激素治療。CD117陽(yáng)性可以考慮分子靶向治療酪氨酸激酶抑制劑，但是需要進(jìn)一步研究[9]。本例患者腫塊單純切除，術(shù)后無(wú)放化療，隨訪6個(gè)月，患者恢復(fù)良好。