（新疆阿勒泰市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，新疆 阿勒泰 836500）

0 引言

宮頸癌是臨床最為常見的婦科惡性腫瘤，原位癌好發(fā)年齡一般為30～35 歲，浸潤(rùn)癌則為45～55歲[1]。常見的致病因素主要有高危型HPV 持續(xù)感染、多性伴、多孕多產(chǎn)等，同時(shí)還會(huì)受沙眼衣原體、單純皰疹病毒等病原體感染的影響[2]。另外還會(huì)有營(yíng)養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差也是導(dǎo)致本病好發(fā)的原因，另外據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)[3]。宮頸癌有望通過注射疫苗、篩查和早診早治等綜合措施得以預(yù)防乃至消除的第一惡性腫瘤[4]。本文將對(duì)阿勒泰市農(nóng)村已婚育齡婦女進(jìn)行宮頸癌篩查三階梯聯(lián)合篩查的臨床效果進(jìn)行研究分析，詳情見于下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩查條件：（1）對(duì)2018 年3 月至2019 年3 月在本院婦科門診自愿接受宮頸癌篩查；（2）3 年內(nèi)未做過宮頸癌篩查者。篩查方法：（1）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV 檢測(cè)。（2）檢查中TCT ≥ASC-US 或HPV（+）均轉(zhuǎn)診陰道鏡，（3）對(duì)陰道鏡評(píng)估異常時(shí)直接進(jìn)行活檢。（4）宮頸活檢組織直接10%福爾馬林固定送往病理科進(jìn)行病理分析。（5）對(duì)阿勒泰市農(nóng)村已婚育齡婦女1250 人進(jìn)行觀察與研究，其中漢族653 人、哈薩克族424 人、維吾爾族84 人、回族89 人。年齡35～64 歲，平均（44.98±5.67）歲，平均孕次為（2.56±0.58）次，平均產(chǎn)次為（1.58±0.95）次。受檢者均無子宮切除手術(shù)史、子宮頸手術(shù)史以及盆腔治療史。

1.2 方法

對(duì)所有受檢者予以宮頸癌篩查三階梯聯(lián)合篩查，第一級(jí)為TCT、HPV 聯(lián)合篩查，操作時(shí)使用TCT 專用子宮頸刷采集子宮頸脫落細(xì)胞樣本，接著HPV 聯(lián)合檢查，采用HPV 取樣器完全插入子宮頸內(nèi)口，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)三圈并停留10 s，再將采集刷置入裝有細(xì)胞保存液的小瓶中，TCT 再應(yīng)用全自動(dòng)細(xì)胞檢測(cè)儀進(jìn)行分散過濾，最后應(yīng)用顯微鏡檢查診斷，HPV 標(biāo)本固定檢驗(yàn)，HPV 人乳頭瘤樣病毒報(bào)告分低危型和高危型。高危型HPV 包括16、18、31、33、45、52、58 等亞型。低位型HPV 包括6、11、42、43、44 等型；第二級(jí)在TCT ≥ASC-US、HPV 篩查陽(yáng)性情況下，進(jìn)行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查時(shí)機(jī)：宮頸癌篩查TCT ≥ASCUS 及HPV 篩查陽(yáng)性均做陰道鏡檢查，做陰道鏡檢查條件：（1）月經(jīng)干凈后3～4 d，月經(jīng)期不宜檢查。（2）不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后出血者，任何時(shí)候均可進(jìn)行。（3）檢查前至少48 h 內(nèi)不能陰道沖洗、局部用藥、性生活、宮頸刮片及婦科檢查等。（4）宮頸、陰道有炎癥時(shí)，應(yīng)先抗炎治療。陰道鏡檢查方法：做前囑咐患者排空膀胱，取膀胱截石位，具體如下：（1）用陰道窺器暴露陰道如有較多量分泌物，用棉球輕擦拭，觀察陰道及宮頸表面分泌物性狀，陰道壁粘膜色澤、厚薄、有無損傷、充血和贅生物等。（2）用生理鹽水擦拭及清潔宮頸及陰道，陰道鏡下可見生理鹽水擦拭后的宮頸上皮柔潤(rùn)光澤，陰道鏡需要在正常光線和綠色濾鏡下觀察，同時(shí)拍攝圖片并儲(chǔ)存。（3）用飽蘸5%醋酸溶液的棉球貼敷宮頸表面60 s，或?qū)⒋姿崛芤翰粩鄧娏茉趯m頸表面。觀察宮頸上皮的變化。首先，柱狀上皮在15 s 時(shí)即變化為白色。小乳頭處白色明顯，柱狀上皮區(qū)域呈葡萄串樣改變，30 s 后可見不成熟化生的鱗狀上皮呈現(xiàn)云霧狀改變，此時(shí)生理性鱗柱交界清晰可見?？梢杂^察到轉(zhuǎn)化區(qū)特征。并確定原始鱗柱交界和轉(zhuǎn)化區(qū)的位置。如果宮頸柱狀上皮有病變。60 s 后會(huì)出現(xiàn)一系列特征性變化。如醋白上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌；結(jié)節(jié)樣增生、各種異常血管等。陰道鏡檢查憑此進(jìn)行評(píng)估和診斷。（4）碘染色實(shí)驗(yàn)；碘試驗(yàn)是在醋酸實(shí)驗(yàn)判斷有異常時(shí)進(jìn)行。碘染色進(jìn)行鑒別。碘染色過程約需15～20 s。涂抹的范圍應(yīng)該包括宮頸、穹窿和陰道上1/3 部分，觀察60～90 s。（5）根據(jù)陰道鏡下特征及所有信息的綜合評(píng)判，陰道鏡評(píng)估異常是直接活檢，病變位于宮頸管內(nèi)時(shí)，進(jìn)行宮頸管內(nèi)膜搔刮術(shù)，或必要時(shí)行子宮分段刮宮。用10%的福爾馬林固定送往病理科，病理報(bào)告回報(bào)有無細(xì)胞異常結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察TCT、HPV 聯(lián)合篩查結(jié)果、陰道鏡結(jié)果以及病理檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0 軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT、HPV 聯(lián)合篩查結(jié)果

檢查中TCT ≥ASC-US40 人，其中HPV（-）27 人，HPV（+）13 人；TCT（-）1212 人，其 中HPV（-）1161 人，HPVC（+）51 人，見表1。

表1 TCT、HPV 聯(lián)合篩查結(jié)果（±s）

表1 TCT、HPV 聯(lián)合篩查結(jié)果（±s）

2.2 病理結(jié)果

見表2。

表2 病理結(jié)果（n）

陰道鏡檢查：實(shí)檢180 人，未見異常：137 人，LSIL：27 人，HSIL：13 人，可疑病例：3 人。

病理檢查：實(shí)檢62 人，未見異常：44 人，CIN1：3 人，CIN2：2 人，CIN3：7 人，AIS：0 人，宮頸微小浸潤(rùn)癌：6 人，浸潤(rùn)癌0 人。

3 討論

宮頸癌的臨床癥狀表現(xiàn)一般可見陰道流血、陰道排液等癥狀，隨著癌灶的積累還會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀表現(xiàn)，例如尿頻、尿急、便秘以及下肢腫痛等癥狀表現(xiàn)[5]。因此臨床對(duì)患者的檢查診斷需結(jié)合病史、癥狀、宮頸癌篩查、宮頸組織活檢進(jìn)行確診[6]。

本研究中所應(yīng)用的宮頸癌篩查三階梯聯(lián)合篩查方式，即是以TCT 細(xì)胞學(xué)篩查、HPV 篩查作為第一級(jí)檢查[7]?；颊呷粼赥CT、HPV 篩查有異常表現(xiàn)時(shí)，再進(jìn)行第二級(jí)陰道鏡檢查，即觀察有無癌前病變CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變）及HPV（人乳頭瘤病毒）的感染[8]。第三級(jí)檢查則是對(duì)患者進(jìn)行宮頸活組織檢查，在病理切片下觀察有無細(xì)胞異常表現(xiàn)[9]。

TCT 檢查前一般要求患者檢查前24 h 內(nèi)避免性生活以及使用陰道栓劑或進(jìn)行陰道內(nèi)診，并選擇在非月經(jīng)期進(jìn)行[10]。且臨床在進(jìn)行檢查時(shí)主要應(yīng)用專用的采樣器進(jìn)行樣本采集，再將采樣器置入裝有細(xì)胞保存液的小瓶進(jìn)行漂洗[11]。再應(yīng)用細(xì)胞分析儀進(jìn)行分散過濾，以保證所取得的細(xì)胞層完整[12]。并同時(shí)做HPV 取樣，HPV 檢查時(shí)主要應(yīng)用專用的采樣器進(jìn)行樣本采集，在宮頸管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)三圈并停留10 s，再將采樣器置入裝有細(xì)胞保存液的小瓶[13]。

基于當(dāng)前臨床表明HPV 病毒是引起宮頸癌的主要病因，對(duì)于HPV 的檢查對(duì)是否發(fā)生感染具有重要意義，目前臨床多使用PCR 技術(shù)對(duì)可疑病變組織、局部組織黏液、分泌物進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)宮頸癌診斷具有重要價(jià)值[14]。

陰道鏡檢查前需仔細(xì)詢問患者病史、月經(jīng)史，并進(jìn)行常規(guī)白帶滴蟲、真菌、巴氏涂片檢查,對(duì)于可以感染者還可予以陰道、宮頸管分泌物培養(yǎng)等[15]。檢查時(shí)要求患者排空膀胱，再應(yīng)用陰道窺器輔助暴露陰道，再用干凈無菌棉棒拭去宮頸分泌物及黏液，再用生理鹽水清潔宮頸及陰道[16]。之后用飽蘸5%醋酸溶液的棉球貼敷宮頸30～60 s，之后在高低倍目鏡下識(shí)別宮頸病變，最后結(jié)合碘試驗(yàn)的陰性區(qū)域選擇可疑病變位置切取活檢進(jìn)行病理檢查[17]。

結(jié)合本次實(shí)驗(yàn)研究，臨床對(duì)阿勒泰市農(nóng)村已婚育齡婦女進(jìn)行宮頸癌篩查三階梯聯(lián)合篩查，取得了良好的檢出效果，提高了臨床診斷的特異性，從而發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變，該操作方法簡(jiǎn)便、檢查者易于接受、可重復(fù)檢查、保存資料等優(yōu)點(diǎn)，宮頸液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)、HPV 檢測(cè)與陰道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變陰道鏡可提供可靠的定位活檢進(jìn)行病理分析，提高了宮頸癌早期診斷的準(zhǔn)確率，補(bǔ)充了細(xì)胞學(xué)檢查的不足，大大降低了漏診率。同時(shí)也避免了過度檢查診斷所耗費(fèi)的時(shí)間以及浪費(fèi)的醫(yī)療資源，也有效避免了診斷不足造成的誤診或漏診情況。

綜上所述，通過農(nóng)村婦女健康問題，主要是自我保健意識(shí)和防范疾病意識(shí)較差，只有感到身體不適才去就診，因此如何降低廣大農(nóng)村婦女的患病率，通過對(duì)阿勒泰市農(nóng)村已婚育齡婦女進(jìn)行宮頸癌篩查三階梯聯(lián)合篩查，能夠?qū)Π┣安∽?、宮頸癌有效檢出以及早期診斷，對(duì)于早期治療以及預(yù)后恢復(fù)等也具有積極意義，使我市宮頸癌的發(fā)病率與死亡率大幅度下降。它是方便、經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的檢查方法，尤其適用于農(nóng)村婦女宮頸疾病的篩查，建議臨床推廣。