文/洪暄 編輯/青鳥

肺結(jié)節(jié)是一種非常常見的胸外科疾病。隨著斷層掃描技術(shù)（CT）的普及，越來越多的早期結(jié)節(jié)在不經(jīng)意間被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)被發(fā)現(xiàn)患有肺結(jié)節(jié)，特別是無(wú)法定性的結(jié)節(jié)時(shí)，人們往往會(huì)陷入一種慌亂的情緒中。因?yàn)樵跐撘庾R(shí)中，人們會(huì)不自覺地將肺結(jié)節(jié)與肺癌劃上等號(hào)。因此，人們無(wú)不談結(jié)節(jié)而色變，部分患者甚至因?yàn)檫^于擔(dān)心患上了焦慮癥，更有甚者四處求醫(yī)，尋求激進(jìn)的治療方案，這些舉措不僅增加了不必要的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

來自江蘇的袁先生便是如此。袁先生一年前因冠心病植入了兩枚支架，進(jìn)行了規(guī)范的冠心病治療，胸悶、心悸等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量獲得極大的改善。近期，袁先生遵循醫(yī)囑復(fù)查，在入院篩查中，于右肺下葉發(fā)現(xiàn)了一個(gè)直徑7mm的毛玻璃樣結(jié)節(jié)。起初，袁先生并未在意。在住院期間的偶爾閑聊中，袁先生從病友口中得知了毛玻璃結(jié)節(jié)的危害，袁先生立刻警覺起來，不斷在網(wǎng)絡(luò)上搜尋相關(guān)方面的信息。袁先生越查心里越害怕，他固執(zhí)地認(rèn)為自己已經(jīng)患上了肺癌，輾轉(zhuǎn)各地求醫(yī)，醫(yī)生們均給出了中肯的方案，建議隨訪觀察后，再考慮手術(shù)治療?？稍壬藭r(shí)已如驚弓之鳥，完全聽不進(jìn)醫(yī)生的建議，最終他前往當(dāng)初行冠脈介入治療的上海市東方醫(yī)院胸外科就診，堅(jiān)決要求行手術(shù)治療。萬(wàn)般無(wú)奈之下，東方醫(yī)院胸外科醫(yī)生決定先行將袁先生收入院進(jìn)行系統(tǒng)的檢查及診斷性抗炎治療，嚴(yán)格評(píng)估后再制定手術(shù)方案。神奇的是，經(jīng)過規(guī)范的抗炎治療后，復(fù)查胸部CT再次進(jìn)行評(píng)估時(shí)，袁先生的肺結(jié)節(jié)消失了！那么消失的肺結(jié)節(jié)去哪了呢？經(jīng)過科內(nèi)討論，最終考慮袁先生的肺結(jié)節(jié)為炎性結(jié)節(jié)可能性較大，經(jīng)過抗感染治療后自行吸收了。

袁先生的胸部CT，右肺下葉7mm磨玻璃結(jié)節(jié)

抗炎治療后復(fù)查胸部CT結(jié)節(jié)消失

現(xiàn)實(shí)生活中像袁先生這樣的案例不勝枚舉。肺結(jié)節(jié)的組成成分多種多樣，可分為疤痕、炎癥、良性腫瘤及惡性腫瘤等。臨床上，肺結(jié)節(jié)多以良性為主，惡性腫瘤在肺結(jié)節(jié)中的占比約為5%。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，完全沒有必要驚慌失措。最有效的措施是前往綜合性醫(yī)院?？凭驮\，進(jìn)行系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并依據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行隨訪。這樣既可以使肺結(jié)節(jié)得到科學(xué)的處理，又能更加合理有效地利用醫(yī)療資源。

了解了發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)之后應(yīng)該采取怎樣的措施，我們?cè)賮碚務(wù)勀念惾巳喊l(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)需要引起警惕，以及如何依據(jù)影像檢查結(jié)果對(duì)自身情況進(jìn)行初步的判斷。目前，肺結(jié)節(jié)診療較為權(quán)威的是美國(guó)Fleischner協(xié)會(huì)發(fā)布的肺結(jié)節(jié)診療指南以及2018年發(fā)布的中國(guó)肺結(jié)節(jié)診治專家共識(shí)，筆者在下文對(duì)這些權(quán)威的指南進(jìn)行了匯總，希望廣大肺結(jié)節(jié)患者可以因地制宜地對(duì)自身疾病有系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)。

肺結(jié)節(jié)惡變的高危因素包括結(jié)節(jié)的大小和形態(tài)、結(jié)節(jié)的位置、結(jié)節(jié)多樣性、結(jié)節(jié)生長(zhǎng)率、肺氣腫和肺纖維化、年齡、性別、家族史、煙草和別的吸入性的致癌物等。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，年齡較年輕，無(wú)吸煙史、惡性腫瘤史，結(jié)節(jié)長(zhǎng)度＜6mm，邊緣規(guī)則，肺結(jié)節(jié)位置非上葉的患者為低危患者。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，如伴有年齡＞65歲、長(zhǎng)期吸煙或被動(dòng)吸煙史、既往惡性腫瘤病史、結(jié)節(jié)長(zhǎng)度≥6mm、結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、結(jié)節(jié)位于上葉等危險(xiǎn)因素，為高?；颊摺４藭r(shí)，需要引起重視，應(yīng)及時(shí)前往胸外科或呼吸科門診就診，聽取專科醫(yī)生的意見，制定適宜的隨訪計(jì)劃，并定期通過胸部CT對(duì)肺結(jié)節(jié)的形態(tài)及性狀進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察。

明確了高危因素，便可以通過之后歸納的表格對(duì)號(hào)入座，對(duì)自身狀況及隨訪周期有一個(gè)初步的判斷。需要注意的是，在所有肺結(jié)節(jié)中，孤立的實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)較其他結(jié)節(jié)具有更高的惡變傾向，因此這類結(jié)節(jié)隨訪時(shí)不再區(qū)分是否具有高危因素。目前，最新的指南雖對(duì)此類結(jié)節(jié)的隨訪標(biāo)準(zhǔn)有所放寬，長(zhǎng)度小于6mm的磨玻璃結(jié)節(jié)及部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者原則上可不進(jìn)行常規(guī)CT隨訪，但我們?nèi)越ㄗh此類患者進(jìn)行選擇性隨訪；如初診時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)具有可疑形態(tài)或結(jié)節(jié)位于肺上葉，則建議在初診后12個(gè)月復(fù)查胸部CT。長(zhǎng)度≥6mm的磨玻璃結(jié)節(jié)患者，6—12個(gè)月需復(fù)查CT以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否還在，建議初診后6個(gè)月及12個(gè)月分別進(jìn)行胸部CT檢查；如果結(jié)節(jié)仍存在但形態(tài)無(wú)明顯變化，之后每?jī)赡陱?fù)查CT，直到5年后為止。而實(shí)性結(jié)節(jié)長(zhǎng)度≥6mm的部分患者，需6—12個(gè)月復(fù)查CT以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否還在；如果結(jié)節(jié)沒變化且實(shí)性成分維持在6mm以內(nèi)，建議每年復(fù)查 CT，持續(xù)5年。

采用三維重建技術(shù)定位肺結(jié)節(jié)位置

近年來，肺結(jié)節(jié)逐漸成為一種常見病，為了合理有效的利用醫(yī)療資源、避免過度醫(yī)療，無(wú)論是權(quán)威指南還是臨床上的共識(shí)都逐步放寬了對(duì)肺結(jié)節(jié)的隨訪指針。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，可以通過本文對(duì)自身的狀態(tài)進(jìn)行初步的分析分類，之后與?？漆t(yī)生一起制定合理的隨訪計(jì)劃，并及時(shí)有效地執(zhí)行計(jì)劃。只有如此，我們才能不因肺結(jié)節(jié)而擔(dān)憂，也不因肺結(jié)節(jié)消失而驚奇。肺結(jié)節(jié)的診療歸根結(jié)底可以總結(jié)為一句口訣：“良性不擔(dān)心，惡性早切除。良惡難分辨，隨訪是關(guān)鍵?！?/p>

成人偶發(fā)肺結(jié)節(jié)管理指南A：實(shí)性結(jié)節(jié)大小＜6mm 6-8mm ＞8mm 建議單發(fā)低危 無(wú)需常規(guī)隨訪 在6、12個(gè)月復(fù)查CT，之后18結(jié)節(jié)類型3個(gè)月后復(fù)查CT，可選擇進(jìn)一步低?；颊撸?mm的結(jié)節(jié)不需常規(guī)隨訪完善PET/CT或者活檢－24個(gè)月再?gòu)?fù)查 CT高危 12個(gè)月復(fù)查 CT（選擇性的） 在6、12個(gè)月復(fù)查CT，之后18 3個(gè)月后復(fù)查CT，可選擇進(jìn)一步個(gè)別高?；颊?，其結(jié)節(jié)形態(tài)可疑、完善PET/CT或者活檢－24個(gè)月再?gòu)?fù)查 CT位于上葉或兩者均符合，需每隔12個(gè)月隨訪多發(fā)低危 無(wú)需常規(guī)隨訪 在3、6個(gè)月復(fù)查CT，之后18－在3、6個(gè)月復(fù)查CT，之后18－以最可疑的結(jié)節(jié)為準(zhǔn)制定方案。24個(gè)月再?gòu)?fù)查 CT 24個(gè)月再?gòu)?fù)查 CT 根據(jù)大小和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整隨訪間隔高危 12個(gè)月復(fù)查 CT（選擇性的） 在3、6個(gè)月復(fù)查CT，之后18－在3、6個(gè)月復(fù)查CT，之后18－以最可疑的結(jié)節(jié)為準(zhǔn)制定方案。24個(gè)月再?gòu)?fù)查 CT 24個(gè)月再?gòu)?fù)查 CT 根據(jù)大小和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整隨訪間隔

B：亞實(shí)性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)類型考慮切除部分實(shí)性 選擇性隨訪 6－12個(gè)月復(fù)查CT以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否還在。如大?。?mm ≥6mm 建議單發(fā)磨玻璃 選擇性隨訪 6－12個(gè)月復(fù)查CT以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否還在，之對(duì)特定＜6mm 的可疑結(jié)節(jié)，考慮在第 2年、后每?jī)赡陱?fù)查CT，直到 5年為止 第4年隨訪。如果出現(xiàn)實(shí)性成分或結(jié)節(jié)進(jìn)展，臨床上，部分實(shí)性結(jié)節(jié)在≥6mm前難以定果結(jié)節(jié)沒變化且實(shí)性成分維持在＜6mm，應(yīng)該性，＜6mm的結(jié)節(jié)常常不需隨訪。實(shí)性成分每年復(fù)查CT，復(fù)查5年 ≥6mm的持續(xù)存在的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)高度可疑肺癌多發(fā)3－6個(gè)月復(fù)查 依據(jù)最可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)，3－6個(gè)月復(fù)查CT 多發(fā)的＜6mm 的純磨玻璃結(jié)節(jié)常為良性，但在特點(diǎn)高危患者中應(yīng)考慮在第2年、第4年進(jìn)行隨訪*結(jié)節(jié)大小是指長(zhǎng)軸和短軸的平均值，精確到毫米。