楊柳　施宇岑

【摘? 要】創(chuàng)傷性腦損傷（Taumatic Brain Injury，TBI）行去骨瓣降壓術(shù)術(shù)后因多重因素易致患者合并肺部感染，除對(duì)癥治療外對(duì)癥護(hù)理也對(duì)患者的恢復(fù)至關(guān)重要，本文結(jié)合文獻(xiàn)，分析TBI去骨瓣降壓術(shù)后肺部感染的原因及其主要護(hù)理措施，目的是為了提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦外傷術(shù)后并發(fā)肺部感染的認(rèn)識(shí)和診治與護(hù)理，并做出預(yù)防措施。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性腦損傷;肺部感染;護(hù)理;去骨瓣降壓術(shù)

【中圖分類號(hào)】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）09-0150-02

創(chuàng)傷性腦損傷（Taumatic Brain Injury TBI）是指由外傷因素如重物撞擊引起的腦組織損傷。TBI特別是重型顱腦損傷預(yù)后不良，致殘率及致死率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國由外傷原因引起的患者死亡中50%是TBI人群^[1]。毛瑞等^[2]研究發(fā)現(xiàn)TBI術(shù)后患者在住院期間發(fā)生肺部感染的幾率為37.50%。曾莉等指出TBI患者呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為13.3%^[3]。本文結(jié)合文獻(xiàn)闡述TBI患者去骨瓣降壓術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因及臨床治療與護(hù)理措施。

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其護(hù)理

TBI患者去骨瓣降壓術(shù)后并發(fā)肺部感染的常見原因之一是使用呼吸機(jī)大于48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間， Augustyn B^[4]發(fā)現(xiàn)早期VAP常發(fā)生于插管后48至96小時(shí)，晚期VAP通常在插管后96小時(shí)后發(fā)病。其預(yù)后與TBI患者的GCS評(píng)分和ISS評(píng)分有關(guān)，GCS評(píng)分越低預(yù)后越差，ISS評(píng)分越高預(yù)后越差，考慮的原因是GCS評(píng)分越低、ISS評(píng)分越高患者的意識(shí)越差，自足呼吸功能越差，需要插管的時(shí)間越長(zhǎng)。VAP的治療主要以根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素抗炎治療，但較于抗炎治療，護(hù)理的干預(yù)是預(yù)防和治療VAP的關(guān)鍵。

1.1洗手

洗手能有效減少VAP的發(fā)生^[5]，因此，護(hù)士在與病人接觸之前和之后，應(yīng)進(jìn)行手消毒。同樣，護(hù)理操作或巡查患者的時(shí)候護(hù)士戴手套也是預(yù)防VAP的一個(gè)重要的步驟。

1.2吸痰

按需吸痰能減少口咽和胃腸道細(xì)菌定植。常用的鹽水灌洗并不能液化分泌物，反而減少了到達(dá)肺部的氧量，增加了患者的血壓、心率和顱內(nèi)壓，同時(shí)將細(xì)菌從氣管代入了下呼吸道，增加了VAP的發(fā)生率。為降低分泌物的粘度，可行呼吸機(jī)回路加濕，適當(dāng)?shù)撵F化吸入是必要的。

1.3呼吸機(jī)回路的更換

隨著氣管插管的時(shí)間延長(zhǎng)和氣管導(dǎo)管周圍分泌物的增加，呼吸機(jī)回路易細(xì)菌定植，從而使得患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加， Tablan OC^[6]認(rèn)為呼吸機(jī)回路的更換只在明顯污染的情況下進(jìn)行，在更換呼吸機(jī)回路或插管處清洗前要吸痰。

1.4體位

抬高床頭30°～45°，TBI去骨瓣降壓術(shù)后患者因長(zhǎng)期臥床、麻醉的影響、意識(shí)低下等易發(fā)生誤吸，誤吸是導(dǎo)致肺部感染的一個(gè)關(guān)鍵因素，抬高床頭是治療和預(yù)防VAP的重要手段，也是提高患者血氧飽和的重要方式。

1.5口腔護(hù)理

劉淑貞等認(rèn)為而高質(zhì)量的口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率^[7]，應(yīng)用抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理比傳統(tǒng)的口腔護(hù)理法可以提高患者的口腔清潔度，因抽吸式牙刷不僅可以刷牙而且可以沖洗口腔。

2 墜積性肺炎及其護(hù)理

TBI去骨瓣降壓術(shù)后的患者因身體各部分機(jī)能的下降與免疫能力的降低及肺長(zhǎng)期血液回流慢、處于充血狀態(tài)，一旦病原微生物侵及呼吸道或肺部則大量繁殖，最終導(dǎo)致墜積性肺炎^[8]。相較于抗炎治療有效的護(hù)理干預(yù)可促使患者早日康復(fù)，降低治療費(fèi)用^[9]。針對(duì)墜積性肺炎的主要護(hù)理干預(yù)措施包括預(yù)防呼吸道感染、翻身拍背、霧化吸痰等^[10]，具體措施如下。

2.1預(yù)防呼吸道感染

保持患者口腔清潔，對(duì)于昏迷患者或口插管、鼻插管及氣管插管者，應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)過的護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的口腔護(hù)理。國外研究顯示，口腔清潔度的提高對(duì)氣管插管及各類昏迷危重患者的病情恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)病率的降低起到了不可言喻的作用。

2.2適宜運(yùn)動(dòng)

長(zhǎng)期臥床休息的患者血流速度緩慢，無法及時(shí)的清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，同時(shí)白細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等亦無法快速的清除病灶，適宜運(yùn)動(dòng)還可預(yù)防血栓的形成。

2.3翻身拍背

取坐位或側(cè)臥位，每次間隔2小時(shí)，每次約3分鐘，自外向內(nèi)，自上到下，有節(jié)奏的扣拍背部，同時(shí)囑托患者深吸氣后咳嗽、咳痰，無法自足咳嗽、咳痰者扣拍背后做吸痰處理，病情嚴(yán)重或血氧飽和度低的患者，翻身拍背或吸痰的次數(shù)可視情況增加。

2.4呼吸功能的鍛煉

呼吸功能的鍛煉是為提高患者的腹肌力量，促使氣道內(nèi)的痰有效排出，主要適用于GCS評(píng)分高的TBI患者，方法有縮唇呼吸、腹式呼吸和吹氣球^[11]。

2.5濕化氣道

痰液粘稠而不宜咳出是墜積性肺炎形成的前提條件，亦是吸痰加重?fù)p傷患者氣道的危險(xiǎn)因素，故臨床護(hù)士要多手段的預(yù)防患者的氣道干燥，可加濕呼吸機(jī)回路或吸氧回路及霧化吸氧，霧化后還要幫助患者吸痰、扣背，這樣痰液更易排出^[24]。

3 免疫力低下及其護(hù)理

TBI去骨瓣降壓術(shù)的患者因多重因素如創(chuàng)傷、麻醉和鎮(zhèn)靜劑的使用、長(zhǎng)期的臥床等會(huì)導(dǎo)致患者免疫力低下^[25]。采用鼻飼法進(jìn)行營養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥和補(bǔ)充ATP可提高患者的免疫力?；颊呙庖吡Φ奶岣哌€包括功能鍛煉，促進(jìn)肺腔內(nèi)的血流動(dòng)力，提高呼吸道上皮細(xì)胞的活力^[23]。

4 小結(jié)

正確的分析TBI患者去骨瓣降壓術(shù)后肺部感染的原因才可精準(zhǔn)的予以治療和個(gè)性化的護(hù)理，并做好病情惡化預(yù)防措施。具體的治療與護(hù)理根據(jù)病情變化而定。護(hù)理人員要提高對(duì)疾病的預(yù)見性，積極采取有效的護(hù)理，去除使病情加重的因素，是TBI去骨瓣降壓術(shù)后合并肺部感染的救治與康復(fù)的關(guān)鍵。

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