孫力 張燕欽 朱伽月

【摘要】 目的 觀察青光眼小梁切除術(shù)中不同手術(shù)切口的療效。方法 80例原發(fā)性閉角型青光眼行小梁切除術(shù)患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 每組40例。觀察組采用以角鞏膜緣為基底的穹隆部球結(jié)膜切口， 對(duì)照組采用以穹窿部為基底的角膜緣部球結(jié)膜切口。對(duì)比兩組手術(shù)前后眼壓， 濾過(guò)泡Kronfeld法分型情況， 前房Scheie分級(jí)情況， 手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)情況。結(jié)果 術(shù)后1周、2周、1個(gè)月， 兩組患者的眼壓均低于本組術(shù)前， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前及術(shù)后1周、2周、1個(gè)月， 兩組患者的眼壓對(duì)比， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月， 對(duì)照組濾過(guò)泡Ⅰ型7例、Ⅱ型9例、Ⅲ型13例， Ⅳ型11例， 觀察組濾過(guò)泡Ⅰ型17例、Ⅱ型18例、Ⅲ型3例， Ⅳ型2例;觀察組患者術(shù)后濾過(guò)泡分型優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.978， P<0.05）。觀察組淺前房發(fā)生率7.5%（3/40）與對(duì)照組的2.5%（1/40）對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臨床采取穹窿部切口雖然較角鞏膜緣部切口操作稍復(fù)雜， 但在術(shù)后并發(fā)癥及患者感覺(jué)方面更有優(yōu)勢(shì)， 具有較高的推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性閉角型青光眼;小梁切除術(shù);結(jié)膜切口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.050

青光眼是一種比較常見的視覺(jué)功能障礙眼病， 致病機(jī)理是眼壓升高使得視神經(jīng)受到壓迫從而出現(xiàn)損傷， 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示這種疾病致盲人數(shù)為全球第二， 因此需要給予足夠的重視， 目前治療該病的最主要方式還是實(shí)施手術(shù)[1]， 其中復(fù)合式小梁切除術(shù)為目前首選手術(shù)方式[2]。本次研究針對(duì)手術(shù)過(guò)程中的結(jié)膜切開方式進(jìn)行改良， 分別將穹窿部切口及角鞏膜緣部結(jié)膜切口兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較?，F(xiàn)將具體內(nèi)容整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 分層抽樣法抽選2016年1月～2019年11月在本院原發(fā)性閉角型青光眼行小梁切除術(shù)患者80例， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 每組40例。對(duì)照組中男25例， 女15例;年齡51～80歲， 平均年齡（62.33±6.01）歲。觀察組中男26例， 女14例;年齡50～78歲， 平均年齡（62.71±5.98）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 患者術(shù)中取平臥位， 經(jīng)過(guò)常規(guī)消毒和麻醉之后使用開瞼器開瞼， 上直肌縫線懸吊固定眼球。對(duì)照組患者選取穹窿部為基底做長(zhǎng)度在10.0 mm的球結(jié)膜切口， 與角鞏膜緣保持1.0 mm的距離， 完全暴露鞏膜后及時(shí)止血， 之后再次將角膜作為基底， 做厚度為鞏膜厚度1/2的鞏膜瓣， 根據(jù)實(shí)際情況切除1 mm×3 mm左右的小梁組織， 并做對(duì)應(yīng)位置虹膜周邊切口， 在鞏膜瓣的兩側(cè)頂角分別縫合1針， 檢查房水流出通暢， 兩側(cè)各留置調(diào)整縫線1根， 間斷縫合球結(jié)膜切口， 固定于角膜緣部[3]， 術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏并包眼。觀察組患者前期工作與對(duì)照組相同， 手術(shù)切口選擇為角膜緣上方約10.0 mm近穹隆部球結(jié)膜， 約20.0 mm左右， 將球結(jié)膜及筋膜分層， 并結(jié)束時(shí)分層連續(xù)縫合， 其余手術(shù)操作以及內(nèi)容方法均相同。兩組患者術(shù)中未出現(xiàn)前房消失、玻璃體脫出、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、明顯眼內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)前后眼壓， 濾過(guò)泡Kronfeld法分型情況， 前房Scheie分級(jí)情況， 手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用Ridit檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)前后眼壓情況對(duì)比 術(shù)后1周、

2周、1個(gè)月， 兩組患者的眼壓均低于本組術(shù)前， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前及術(shù)后1周、2周、1個(gè)月， 兩組患者的眼壓對(duì)比， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組濾過(guò)泡分型情況對(duì)比 術(shù)后1個(gè)月， 對(duì)照組濾過(guò)泡Ⅰ型7例、Ⅱ型9例、Ⅲ型13例， Ⅳ型11例，?觀察組濾過(guò)泡Ⅰ型17例、Ⅱ型18例、Ⅲ型3例，?Ⅳ型2例。觀察組患者術(shù)后濾過(guò)泡分型優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.978， P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者前房Scheie分級(jí)情況對(duì)比 觀察組術(shù)后第1周出現(xiàn)2例Ⅰ度淺前房， 術(shù)后第2周出現(xiàn)1例Ⅰ度淺前房;對(duì)照組術(shù)后第1周出現(xiàn)1例Ⅰ度淺前房。兩組均不存在Ⅱ度及Ⅲ度淺前房。觀察組淺前房發(fā)生率7.5%（3/40）與對(duì)照組的2.5%（1/40）對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 4 兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)情況 對(duì)照組手術(shù)操作方便， 術(shù)野暴露好， 但術(shù)后眼異物感明顯， 術(shù)后有4例傷口滲漏房水， 傷口愈合較慢， 發(fā)生眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn);觀察組手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜， 術(shù)野暴露較小， 但術(shù)后患者異物感不明顯， 未見滲漏情況發(fā)生， 愈合較快。

3 討論

眼壓升高會(huì)對(duì)視神經(jīng)和視功能造成影響， 并且眼壓越高造成的傷害也就越大， 患者到院就診后一旦確診為青光眼即可準(zhǔn)備手術(shù)， 尤其是持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的高眼壓狀態(tài)， 即便能夠通過(guò)藥物或者其他方式適時(shí)控制[4]， 也要盡早采取手術(shù)， 大部分的患者眼壓升高都是因?yàn)榉克鞒龅穆窂匠霈F(xiàn)故障所致， 所以重建流出路徑是比較重要的治療和預(yù)防方式， 根據(jù)不同的作用機(jī)制基本可以分為：內(nèi)引流術(shù)、房水外引流術(shù)和睫狀體破壞性手術(shù)。多年的實(shí)踐證實(shí)小梁切除術(shù)是目前最為理想的手術(shù)術(shù)式， 不論是安全性和有效性都處于較高水準(zhǔn)， 在近年來(lái)還出現(xiàn)了針對(duì)小梁網(wǎng)和Schlemm管的房水引流， 這主要是為了防止已經(jīng)出現(xiàn)的損傷繼續(xù)深入， 可以很大程度緩解眼球病癥， 保護(hù)視神經(jīng)和視功能， 本次研究對(duì)觀察組和對(duì)照組均實(shí)施了小梁切除術(shù)， 但是在結(jié)膜切口位置的選擇、切口大小和眼球固定方式等方面存在一定差異， 旨在總結(jié)得出最佳的手術(shù)方法[5]。

李紹珍主編的《眼科手術(shù)學(xué)》對(duì)兩種基底結(jié)膜瓣的制作方法進(jìn)行了詳細(xì)闡述， 對(duì)照組也對(duì)此進(jìn)行了適當(dāng)改良， 保留了角膜緣部分結(jié)膜， 與一般的穹窿部基底結(jié)膜瓣有一定區(qū)別[6]。雖然角膜緣部切口在操作時(shí)比較容易掌握， 不費(fèi)時(shí)費(fèi)力[7]， 可一旦出現(xiàn)失誤就會(huì)發(fā)生切口滲漏， 手術(shù)結(jié)束后的早期還不能使用抗代謝藥物， 也不能采取相關(guān)的促進(jìn)痊愈措施， 而穹隆部切口的結(jié)膜瓣恰好與之相反， 手術(shù)結(jié)束后能夠使用抗代謝藥物， 也能夠進(jìn)行濾過(guò)泡旁按摩， 但操作要更加困難， 對(duì)施術(shù)者的技術(shù)要求很高， 還具有8%～28%的包裹性濾過(guò)泡傾向[8-10]。本次研究觀察組與對(duì)照組相比有著如下優(yōu)勢(shì)：首先盡管操作較難， 對(duì)患者的直接創(chuàng)傷小， 觀察組的結(jié)膜瓣高約1.5～2.0 mm， 切口長(zhǎng)度在5 mm， 對(duì)照組的結(jié)膜瓣高約7～8 mm， 切口長(zhǎng)度在14 mm左右， 所以僅僅手術(shù)方面的損傷要小的多。其次就是出血少， 與角膜緣距離較近的結(jié)膜血液供應(yīng)基本都是來(lái)源于眼瞼動(dòng)脈弓， 觀察組的手術(shù)切口有意識(shí)的避開了動(dòng)脈弓， 周圍組織的血管分支很細(xì)， 在切斷之后能夠很短時(shí)間自行閉合， 加上切口小本身不會(huì)出現(xiàn)較多的組織損傷， 因此出血量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對(duì)照組， 且術(shù)后患者異物感不明顯， 未見滲漏情況發(fā)生， 愈合也較快。

綜上所述， 不同結(jié)膜切口小梁切除術(shù)都能夠控制青光眼患者眼壓， 療效基本一致， 但是對(duì)于切口方式的選擇各具有不同優(yōu)點(diǎn)， 從術(shù)后并發(fā)癥情況及患者自身感覺(jué)方面， 以角膜緣為基底的上穹隆部切口是目前更為理想手術(shù)切口方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭玉強(qiáng)， 張清生， 龐彥利， 等. 青光眼小梁切除術(shù)后早期結(jié)膜切口漏治療的臨床觀察. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2018， 40（9）：673-675.

[2] 苗培建， 張雪翎， 陳霄雅， 等. 小梁切除術(shù)結(jié)膜瓣縫合方式對(duì)早期淚膜功能影響. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志， 2017， 35（11）：1063-1067.

[3] 李秀貴. 不同切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼療效研究. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志， 2017， 35（4）：411-414.

[4] 汪華. "正性暗示"護(hù)理對(duì)青光眼小梁切除術(shù)患者手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥的影響. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志， 2019， 38（1）：53-56.

[5] 孟京亞， 王鑫， 溫良， 等. 青光眼小梁切除術(shù)后遠(yuǎn)期動(dòng)態(tài)淚膜穩(wěn)定性及其與濾過(guò)泡形態(tài)的相關(guān)研究. 中華眼科雜志， 2019， 55（3）：214-219.

[6] 李慧娟， 劉建君. 雙切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療急性閉角青光眼伴白內(nèi)障的效果. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2018， 40（6）：452-456.

[7] 葉婷， 范瑋. 濾過(guò)泡針刺分離聯(lián)合5-FU治療青光眼術(shù)后早期濾過(guò)泡功能不良. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2018， 40（8）：574-576.

[8] 侯磊， 高娜， 楊瑾. 小梁切除術(shù)中可調(diào)節(jié)縫線不同出針?lè)绞綄?duì)眼表的影響. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2018， 40（2）：129-133.

[9] 崔巍，劉志英，路強(qiáng).同軸1.8 mm微切口與3.0 mm小切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)的療效對(duì)比.中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2014，16（8）：470-474.

[10] 黃萃影. 不同切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼療效研究. 中外醫(yī)療， 2019， 38（8）：93-95.

[收稿日期：2020-01-15]