楊聰 鄭剛 齊婧 熊鵬 徐佳萌 王艷琴 鐘偉

[摘要] 目的 觀察加味真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療心腎陽虛型甲狀腺功能減退性心臟病的臨床效果。 方法 選擇2016年10月—2019年10月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的50例心腎陽虛型甲狀腺功能減退性心臟病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與治療組，各25例。對(duì)照組給予常規(guī)左甲狀腺素鈉片口服治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用加味真武湯，治療12周。比較兩組中醫(yī)證候療效以及治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分、甲狀腺功能、心功能及安全性情況。 結(jié)果 治療組中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分（心悸、胸悶、氣短、水腫）均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后，兩組游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸水平均高于治療前，促甲狀腺激素水平低于治療前，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度較對(duì)照組明顯（P < 0.05）。治療后，兩組左心室射血分?jǐn)?shù)高于治療前，心輸出量和每搏輸出量均多于治療前，心率快于治療前，治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度較對(duì)照組明顯（P < 0.05）。兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 加味真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退性心臟病效果顯著，中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯改善患者心功能、甲狀腺功能，減輕臨床癥狀。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺功能減退性心臟病;真武湯;中西醫(yī)結(jié)合;心腎陽虛型

[中圖分類號(hào)] R255? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（c）-0161-04

Clinical effect of Jiawei Zhenwu Decoction in the treatment of hypothyroid heart disease with syndrome of yang deficiency of heart and kidney

YANG Cong1? ?ZHENG Gang1，2▲? ?QI Jing2? ?XIONG Peng3? ?XU Jiameng1? ?WANG Yanqin1? ?ZHONG Wei2

1.Department of Clinical Medicine of Traditional Chinese and Western Medicine， the First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712046， China; 2.Institute of Cardiocerebrovascular Diseases， the Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China; 3.Department of Geriatrics， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China

[Abstract] Objective To observe clinical efficacy of Jiawei Zhenwu Decoction combined with Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroid heart disease with syndrome of yang deficiency of heart and kidney. Methods Fifty patients with hypothyroid heart disease with syndrome of yang deficiency of heart and kidney from October 2016 to October 2019 in Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine were selected and divided into control group and treatment group by random number table method， each with 25 cases. Control group was given conventional Levothyroxine Sodium Tablets， while treatment group was given Jiawei Zhenwu Decoction on the basis of control group. After 12 weeks of treatment， traditional Chinese medicine syndrome efficacy， thyroid function， cardiac function and safety of two groups were compared before and after treatment. Results Total effective rate of traditional Chinese medicine syndrome in treatment group was higher than that in control group （P < 0.05）. After treatment， the scores of traditional Chinese medicine symptoms in two groups were lower than those before treatment， and treatment group was lower than that in control group （P < 0.05）. After treatment， the levels of free thyroxine， free triiodothyronine， thyroxine and triiodothyronine in two groups were higher than those before treatment， and the level of thyroid stimulating hormone was lower than that before treatment， and the improvement of various indexes in treatment group was more obvious than that in control group （P < 0.05）. After treatment， the left ventricular ejection fraction of two groups were higher than that before treatment， the cardiac output and stroke volume were both higher than those before treatment， the heart rate was faster than that before treatment， and the improvement degree of each index in treatment group was more obvious than that in control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P > 0.05）. Conclusion The effect of Jiawei Zhenwu Decoction combined with conventional Western medicine Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroid heart disease is remarkable. The combination of traditional Chinese and Western medicine can significantly improve heart function， thyroid function and reduce clinical symptoms.

[Key words] Hypothyroid heart disease; Zhenwu Decoction; Integration of traditional Chinese and Western medicine; Syndrome of yang deficiency of heart and kidney

甲狀腺功能減退性心臟病是一種內(nèi)分泌紊亂性心臟病，由于甲狀腺激素合成、分泌不足等導(dǎo)致心肌收縮功能減弱，臨床癥狀復(fù)雜、進(jìn)展較慢，有較高的誤診、漏診率[1-2]。甲狀腺功能減退性心臟病發(fā)病率約為甲狀腺功能減退的10%，甲狀腺功能減退若持續(xù)得不到控制，將導(dǎo)致心肌黏液性水腫，患者可出現(xiàn)活動(dòng)能力下降、心悸氣促、心臟擴(kuò)大、心包積液、心電圖異常（T波改變）等[3]。本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服加味真武湯，辨證治療心腎陽虛型甲狀腺功能減退性心臟病，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合療效及用藥安全予以評(píng)價(jià)，目的在于為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2019年10月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的心腎陽虛型甲狀腺功能減退性心臟病患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組與對(duì)照組，各25例。由于試驗(yàn)終末脫落2例，最終有效統(tǒng)計(jì)患者48例。治療組中男9例，女15例;平均年齡（62.02±9.50）歲;病程3～11年，平均（7.42±2.13）年;合并高血壓病3例，慢性胃炎1例，糖尿病1例。對(duì)照組中男11例，女13例;平均年齡（63.20±7.47）歲，病程3～14年，平均（8.02±1.95）年;合并高血壓病2例，貧血1例。兩組患者的性別、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷：參照《中國老年醫(yī)學(xué)》[4]甲狀腺功能減退性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷：辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制訂心腎陽虛分型。心悸、胸悶、氣短、水腫，甚則周身漫腫、腰膝酸軟、畏寒肢冷為主癥;倦怠乏力或精神不振、夜間尿多為次癥;舌淡胖或有齒痕，脈沉細(xì)。具備以上所述主癥和次癥各兩項(xiàng)以上并兼舌象與脈象者，辨證為心腎陽虛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡>18歲;符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能3～4級(jí);患者對(duì)本次試驗(yàn)知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;患有肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心包炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等其他心臟病;患有精神病，依從性差不能配合;對(duì)多種藥物過敏;妊娠期、哺乳期婦女;資料不完整。

1.5 治療方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)西醫(yī)治療方案[6]，口服左甲狀腺素鈉片（默克雪蘭諾有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：258736，規(guī)格：50 μg/片），起始量宜小，調(diào)整劑量宜慢。初次用藥12～25 μg/次，最大劑量不超過100 μg/次，可每3～4周增加12～25 μg，根據(jù)甲狀腺功能檢測(cè)，直到臨床癥狀消失，促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺素（FT4）水平維持在正常范圍。用藥期間嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、心律失常及血壓異常等伴隨癥狀。必要時(shí)給予其他對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加服加味真武湯[7]。方藥組成：炮附子6 g（先煎）、人參10 g（另煎兌入）、桂枝10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、白芍12 g、生地12 g、生姜10 g、甘草6 g。加減：見舌底脈絡(luò)迂曲者，加紅花、桃仁等活血通絡(luò);見頸項(xiàng)僵硬、肩背不舒者，加葛根、當(dāng)歸、川芎、元胡等舒經(jīng)通脈;見失眠多夢(mèng)者，加酸棗仁、茯神等安神益智;見便秘者，加麻仁等潤(rùn)腸通便。中藥飲片均由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供，用法：水煎至400 mL，每日1劑，分早晚2次溫服。兩組均治療12周。

1.6 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)=（試驗(yàn)前評(píng)分-試驗(yàn)后評(píng)分）/試驗(yàn)前評(píng)分×100%。顯效：治療后主癥及次癥基本消失，療效指數(shù)≥70%;有效：治療后癥狀有所改善，療效指數(shù)為30%～<70%;無效：治療后癥狀無明顯改善，療效指數(shù)<30%[5]。顯效+有效=總有效。②中醫(yī)癥狀評(píng)分：選擇心悸、胸悶、氣短、水腫等癥狀，進(jìn)行試驗(yàn)前后兩組癥狀評(píng)分比較。兩組均由同一名心內(nèi)科主治醫(yī)師于治療前、治療后各評(píng)價(jià)1次，以及對(duì)患者的癥狀、體征進(jìn)行量化分級(jí)。具體分為無、輕、中、重度4個(gè)等級(jí)，分值依次為0～3分，舌脈進(jìn)行具體分析，不計(jì)分[8]。③甲狀腺功能：抽取患者靜脈血，使用DX1800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（貝克曼公司）檢測(cè)甲狀腺功能：TSH、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、T4、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、FT4。④心功能：使用IE33型彩色多普勒超聲儀（飛利浦公司），測(cè)量心功能指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（SV）、每搏輸出量（CO）、心率（HR）。⑤安全性評(píng)價(jià)：行血、尿、糞常規(guī)和肝、腎功能輔助檢查，以及觀察由患者報(bào)告、研究者發(fā)現(xiàn)的不良事件，如胃腸道反應(yīng)、頭暈頭痛等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落情況

本研究共脫落2例，其中治療組1例，患者擔(dān)心藥物效果對(duì)疾病無效而要求退出試驗(yàn);對(duì)照組1例，患者由于交通原因不能按時(shí)返回醫(yī)院完成檢查。以上脫落病例均未納入療效評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

治療組中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

治療后，兩組中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較

治療后，兩組FT4、FT3、T4、T3水平均高于治療前，TSH水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。且治療組FT4、FT3、T4、T3水平均高于對(duì)照組，TSH水平低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.5 兩組患者治療前后心功能比較

治療后，兩組LVEF高于治療前，SV和CO均多于治療前，HR快于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組LVEF高于對(duì)照組，SV和CO均多于對(duì)照組，HR快于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

2.6 兩組患者安全性評(píng)價(jià)

治療組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例（4.2%），對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例、頭痛1例，共3例（12.5%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能檢測(cè)指標(biāo)均正常。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心臟是甲狀腺激素的重要靶器官，由于甲狀腺激素缺乏及生物效能降低等引起機(jī)體代謝功能減退，進(jìn)而促成心血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[9-10]。其病理機(jī)制為甲狀腺激素缺乏時(shí)，線粒體結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖、游離脂肪酸等底物利用率降低，心肌細(xì)胞間黏多糖、黏蛋白沉積，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、肌纖維腫脹、變性壞死等改變。甲狀腺功能減退性心臟病起病隱匿，臨床癥狀多樣，常被誤診[11]為肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心臟病、心包炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等其他心臟病。目前，甲狀腺素替代治療是該病的主要治療方法[12]。然而，左旋甲狀腺素鈉片發(fā)揮作用較緩慢，尤其當(dāng)累積劑量過大時(shí)，可出現(xiàn)多汗、失眠，甚則心絞痛、心肌梗死等并發(fā)癥，影響用藥安全[13]。

甲狀腺功能減退性心臟病臨床常見水腫、心悸等癥狀，故歸屬中醫(yī)“水腫”“心悸”的范疇[14]。病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，腎陽虛貫穿始終，病位在心、腎，其主要病理因素為寒、痰、飲、瘀，治療上多以溫腎助陽、溫補(bǔ)脾陽、益氣利水、養(yǎng)血活血等為主[15]。本研究選用心腎陽虛證型，考慮與患者自身缺乏腎陽、后天過度消耗有關(guān)，治療上以張仲景治療水腫的經(jīng)典方真武湯為主方加減，溫補(bǔ)陽氣，行氣利水，標(biāo)本兼治，補(bǔ)瀉同施。附子為君，大辛大熱，使腎陽得以溫煦，亦補(bǔ)益心陽，使心陽充足。桂枝歸心經(jīng)，少量桂枝溫經(jīng)通陽，茯苓、白術(shù)為臣，健脾燥濕。白芍為佐，防燥熱傷陰，溫腎暖脾，化氣行水。標(biāo)本兼顧，共奏溫陽利水之效。研究發(fā)現(xiàn)[16]，真武湯聯(lián)合小劑量左甲狀腺素鈉片可同樣維持足量T3、T4的水平，以及降低TSH水平。研究表明[17]，藥對(duì)“桂枝與白芍”的不同配伍影響整體藥效。研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，桂枝與甘草、附子與甘草等辛甘化陽，可明顯改善心室重構(gòu)，提高心肌細(xì)胞活性，降低心肌細(xì)胞的凋亡率;附子、人參配伍可減輕心肌細(xì)胞的損傷力，增強(qiáng)心肌細(xì)胞搏動(dòng)頻率、細(xì)胞活力。這體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療甲狀腺功能減退性心臟病獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為治療甲狀腺功能減退性心臟病提供了良好的治療方向和發(fā)展前景。

本研究中，LVEF與SV、TSH與T4的改善程度較大，一方面考慮加味真武湯改善細(xì)胞內(nèi)離子泵活性，從而使心臟收縮功能增加，SV增加，改善心肌供血;另一方面考慮中西醫(yī)結(jié)合方案增加甲狀腺激素的敏感性。加味真武湯通過振奮心陽，溫腎利水的作用，調(diào)節(jié)一系列水液代謝，提高基礎(chǔ)代謝率，從而改善內(nèi)分泌與血液循環(huán)機(jī)制。此病誤診報(bào)道層出不窮，良好的鑒別診斷尤為重要，避免甲狀腺功能減退性心臟病反復(fù)誤診、漏診[20]。本研究采用加味真武湯治療心腎陽虛型甲狀腺功能減退性心臟病切實(shí)有效，且副作用較少。不僅體現(xiàn)中醫(yī)整體辨證的治療效果，又具有現(xiàn)代藥理研究成果的支持，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-01-13）