涂麗君 張?jiān)茝?qiáng) 董能斌 胡凱

[摘要] 目的 研究急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者體表心電圖avL導(dǎo)聯(lián)T波改變與其不良心血管終點(diǎn)事件的相關(guān)性。 方法 選取2015年3月—2018年3月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院就診的ACS患者163例作為研究對(duì)象，依據(jù)其是否發(fā)生不良心血管終點(diǎn)事件分為預(yù)后良好組（101例）和預(yù)后不良組（62例），比較兩組avL導(dǎo)聯(lián)T波改變及其他相關(guān)指標(biāo)與不良終點(diǎn)事件發(fā)生的關(guān)系。 結(jié)果 預(yù)后不良組avL導(dǎo)聯(lián)T波改變、ST段抬高、ST段壓低及病理性Q波發(fā)生率高于預(yù)后良好組（均P < 0.05）。avL導(dǎo)聯(lián)T波發(fā)生改變預(yù)測(cè)患者發(fā)生不良心血管終點(diǎn)事件與隨訪結(jié)果一致性較高（M = 0.064，Kappa = 0.759，P < 0.05），靈敏度和特異性分別為91.93%、86.14%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80.28%、94.57%。logistic回歸分析顯示avL導(dǎo)聯(lián)T波改變、病理性Q波、ST段抬高及急性心肌梗死（AMI）是發(fā)生不良心血管終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。 結(jié)論 ACS患者體表心電圖avL導(dǎo)聯(lián)T波改變對(duì)不良心血管終點(diǎn)事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，是不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。

[關(guān)鍵詞] 急性冠狀動(dòng)脈綜合征;avL導(dǎo)聯(lián)T波改變;不良心血管事件;預(yù)測(cè)價(jià)值;危險(xiǎn)因子

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（c）-0022-04

Correlation between T-wave changes of avL lead with cardiovascular event endpoints in patients with acute coronary syndromes

TU Lijun1? ?ZHANG Yunqiang2? ?DONG Nengbin1? ?HU Kai1

1.Electrocardiogram Room， Chenzhou No.1 People′s Hospital， Hu′nan Province， Chenzhou? ?423000， China; 2.Department of Neurosurgery， Chenzhou No.1 People′s Hospital， Hu′nan Province， Chenzhou? ?423000， China

[Abstract] Objective To study the correlation between T-wave changes of avL lead with the endpoints of major adverse cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome （ACS）. Methods A total of 163 cases with ACS patients who treated in Chenzhou No.1 People′s Hospital of Hu′nan Province from March 2015 to March 2018 were selected as the study objects. According to whether the endpoints of major adverse cardiovascular events occurred， they were divided into the good prognosis group （101 cases） and the poor prognosis group （62 cases）. The relationship between the change of T-wave changes of avL lead and other related indexes was compared between the two groups. Results The incidence rate of T-wave changes of avL lead， ST segment elevation， ST segment depression and pathological Q wave in the poor prognosis group were higher than those in the good prognosis group （all P < 0.05）. The results of predicting the endpoints of major adverse cardiovascular events by T-wave changes of avL lead were highly consistent with the follow-up results （M = 0.064， Kappa = 0.759， P < 0.05）. The sensitivity and specificity were 91.93% and 86.14%， and the positive predictive value and negative predictive value were 80.28% and 94.57%， respectively. Logistic regression analysis showed that T-wave changes of avL lead， pathological Q， wave ST segment elevation and acute myocardial infarction （AMI） were independent risk predictors of the endpoints of major adverse cardiovascular events in patients. Conclusion The T-wave changes of avL lead in the body surface electrocardiogram of patients with ACS has a high predictive value for the end point of adverse cardiovascular events and is an independent risk predictor of major adverse cardiovascular events.

[Key words] Acute coronary syndrome; T-wave changes of avL lead; Major adverse cardiovascular events; Predictive value; Risk factors

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及ST段非抬高型心肌梗死（NSTEMI）三種類型[1]，其病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成、破裂、出血，引起血栓形成，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧壞死，其發(fā)病危急、死亡率高，且發(fā)病后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可能并發(fā)各種不良心血管事件[2-3]。因此，尋找快速有效預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后的指標(biāo)意義重大。心電圖是ACS患者的必查項(xiàng)目，其中avL導(dǎo)聯(lián)T波可反映患者心室肌復(fù)極過(guò)程，其發(fā)生改變預(yù)示心室肌復(fù)極不均一[4]，可能并發(fā)不良心血管事件?，F(xiàn)階段眾多學(xué)者研究avL導(dǎo)聯(lián)T波改變對(duì)心血管疾病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值結(jié)果不一，鑒于此，本研究通過(guò)分析avL導(dǎo)聯(lián)T波改變與ACS患者不良心血管事件的關(guān)系，以期為及早識(shí)別高?；颊咛峁椭?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年3月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診的ACS患者163例，其中急性心肌梗死（AMI）73例，UA 90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②同意行心電圖、冠狀動(dòng)脈造影及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查;③ACS的診斷符合美國(guó)心臟病學(xué)院及心臟病學(xué)會(huì)頒布相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（心肌缺血性胸痛+心電圖ST段改變+冠狀動(dòng)脈造影）[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①永久心房顫動(dòng)，肥厚型、擴(kuò)張型及限制型心肌病;②心包炎、心臟瓣膜病及嚴(yán)重的心肺腎等重要器官功能障礙;③冠狀動(dòng)脈造影禁忌證?；颊呔炇鹣嚓P(guān)知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

①記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、冠心病家族史等。②于清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心15 min，離心半徑13 cm，置于-20℃冷藏器中備用。由我院檢驗(yàn)科醫(yī)師使用WD-240分立式全自動(dòng)化生化分析儀（東莞優(yōu)特醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)心肌肌鈣蛋白（cTnI）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、B型利鈉肽（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平;使用6511型心電圖儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）對(duì)患者進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖采集，記錄avL導(dǎo)聯(lián)T波（T波異常在心電圖上表現(xiàn)為雙向、低平、倒置等）、ST段改變及病理性Q波情況，具體異常判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《心電圖測(cè)量技術(shù)專家共識(shí)》[6]。③隨訪：進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄不良心血管事件，包括再發(fā)心肌梗死、充血性心力衰竭、心血管循環(huán)再通手術(shù)及心源性猝死、致死性心律失常等，出現(xiàn)1個(gè)及以上心血管不良事件記為預(yù)后不良。依據(jù)是否發(fā)生不良心血管終點(diǎn)事件將其分為預(yù)后良好組（101例）和預(yù)后不良組（62例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);Kappa檢驗(yàn)和McNemar檢驗(yàn)分析avL導(dǎo)聯(lián)T波改變對(duì)不良心血管終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值;logistic回歸分析患者不良心血管終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及心肌損傷指標(biāo)比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。預(yù)后不良組因AMI入院的比例高于預(yù)后良好組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組avL導(dǎo)聯(lián)T波及其他心電圖特征比較

預(yù)后不良組avL導(dǎo)聯(lián)T波改變、ST段抬高、ST段壓低及病理性Q波發(fā)生率高于預(yù)后良好組（均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 avL導(dǎo)聯(lián)T波改變預(yù)測(cè)不良預(yù)后與隨訪結(jié)果的一致性分析

avL導(dǎo)聯(lián)T波改變預(yù)測(cè)患者發(fā)生不良心血管終點(diǎn)事件與隨訪結(jié)果一致性較高（M = 0.064，Kappa = 0.759，P < 0.05），靈敏度和特異性分別為91.93%、86.14%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80.28%、94.57%。見(jiàn)表3。

2.4 不良心血管終點(diǎn)事件危險(xiǎn)因素分析

因變量（不良心血管終點(diǎn)事件：是=1，否=0），自變量（avL導(dǎo)聯(lián)T波改變：是=1，否=0;病理性Q波：是=1，否=0;ST段抬高：是=1，否=0;ACS類型：AMI=1，UA=0）。logistic回歸分析顯示，avL導(dǎo)聯(lián)T波改變、病理性Q波、ST段抬高及AMI是發(fā)生不良心血管終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。見(jiàn)表4。

3 討論

ACS是各種因素導(dǎo)致的急性心肌缺血缺氧綜合征，由冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂堵塞血管引起，冠狀動(dòng)脈血流大幅減少甚至中斷[7]，表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)疼痛、胸悶，部分患者來(lái)不及救治而猝死，且在發(fā)病后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有再發(fā)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差[8]，及早識(shí)別高危ACS患者意義重大。目前，ACS的主要診治及監(jiān)測(cè)手段包括高心肌損傷標(biāo)志物、心功能及冠狀動(dòng)脈造影等[9-10]，但無(wú)法在隨訪過(guò)程中實(shí)施于每一位患者，并且對(duì)預(yù)后的判斷準(zhǔn)確度欠佳。近年來(lái)，有學(xué)者證實(shí)avL導(dǎo)聯(lián)T波改變可以判斷再發(fā)心肌梗死及心源性猝死的發(fā)生，且可作為室壁運(yùn)動(dòng)正常的冠心病患者診斷的輔助指標(biāo)[11-12]，其與ACS患者不良心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生也可能有一定關(guān)系。

ACS患者發(fā)病后數(shù)月內(nèi)都屬于不良心血管事件發(fā)生的高發(fā)期，本研究通過(guò)1年的隨訪觀察到，不良心血管事件的發(fā)生率為38.04%（62/163），提示ACS患者預(yù)后較差，與Xia等[13]研究結(jié)果相似。ACS患者預(yù)后不良與很多因素有關(guān)，如年齡、發(fā)病類型、病理性Q波及心電圖導(dǎo)聯(lián)T波改變等，本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者AMI、avL導(dǎo)聯(lián)T波改變、ST段抬高、ST段壓低及病理性Q波發(fā)生率較高，多因素分析顯示avL導(dǎo)聯(lián)的T波改變、病理性Q波、ST段抬高及AMI是不良心血管終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素，提示心肌梗死、avL導(dǎo)聯(lián)T波改變及出現(xiàn)病理性Q波患者預(yù)后差，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。陳穎[14]研究發(fā)現(xiàn)ACS患者冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)量越多，其體表心電圖越容易發(fā)生ST-T段異常，avL導(dǎo)聯(lián)越容易發(fā)生T波改變，患者預(yù)后也較差。Taherinia等[15]的研究也得出avL導(dǎo)聯(lián)T波改變及心肌梗死亞型患者與主要不良心血管事件有顯著聯(lián)系。ACS患者心功能會(huì)受到不同程度損害，對(duì)于AMI患者來(lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈病變程度大，心肌缺血缺氧更為嚴(yán)重，心功能恢復(fù)較慢，對(duì)治療的應(yīng)答也較低[16]，在其發(fā)病后的數(shù)月內(nèi)冠狀動(dòng)脈再發(fā)堵塞的概率也大增，不良心血管事件的發(fā)生率亦較高。avL導(dǎo)聯(lián)T波主要是反映心肌外膜負(fù)極的第三相過(guò)程，跨壁電位差越大，T波越高[17]，而ACS患者心肌細(xì)胞受損嚴(yán)重，細(xì)胞膜上的各離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制均受到不同程度的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心肌復(fù)極不均衡甚至受阻[18-19]，使avL導(dǎo)聯(lián)T波出現(xiàn)低平、倒置等異常，心肌受損越嚴(yán)重，T波異常情況也越多。ST段異常和病理性Q波也是心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，出現(xiàn)頻率越高，患者預(yù)后越差。因此，臨床中對(duì)于此類患者應(yīng)積極檢測(cè)心功能，及早識(shí)別異常情況并有效干預(yù)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，avL導(dǎo)聯(lián)T波改變預(yù)測(cè)患者發(fā)生不良心血管終點(diǎn)事件與隨訪結(jié)果一致性較高，一致性高達(dá)0.759，靈敏度和特異性為91.93%、86.14%，進(jìn)一步證實(shí)avL導(dǎo)聯(lián)T波發(fā)生改變與不良心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生密切相關(guān)。avL導(dǎo)聯(lián)T波發(fā)生改變意味著心肌受損嚴(yán)重，特別是T波出現(xiàn)折返時(shí)，提示心肌易損期加長(zhǎng)[20]，患者容易出現(xiàn)致死性心律失常，并且冠狀動(dòng)脈病變數(shù)目越多，avL導(dǎo)聯(lián)T波越容易發(fā)生異常。王曉菲[21]研究發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)病的NSTEMI患者avL導(dǎo)聯(lián)T波發(fā)生改變時(shí)，患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高;Wang等[22]的研究也發(fā)現(xiàn)，avL導(dǎo)聯(lián)T波改變對(duì)于心肌缺血的預(yù)后判斷敏感性較高，與冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)目及心肌損傷程度顯著相關(guān)，這與本研究也是相符的。

綜上所述，ACS患者體表心電圖avL導(dǎo)聯(lián)T波改變對(duì)不良心血管終點(diǎn)事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，且其為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可據(jù)此提早干預(yù)以改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2020-01-22）