周 宇 張 輝 王 潔 趙文波 胡 波 賴其權(quán) 萬梓鳴

血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”。自體動(dòng)靜脈瘺(AVF)的功能成熟對(duì)維持性血液透析治療是至關(guān)重要的。AVF被認(rèn)為是維持性血液透析患者的首選血管通路[1]。 AVF往往血栓形成率更低、使用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，成本更低，較少需要重復(fù)干預(yù)[2-3]。有研究報(bào)道動(dòng)靜脈瘺術(shù)后成熟率較低，28%～53%的動(dòng)靜脈瘺術(shù)后不能達(dá)到有效透析的血流量要求[4-5]。包括年齡在內(nèi)的多種因素影響內(nèi)瘺功能成熟[6]，但年齡對(duì)AVF成熟影響，仍存在爭(zhēng)議。一些研究認(rèn)為高齡患者動(dòng)靜脈瘺的成熟率與年輕患者無明顯差別[7-9]。而另一些研究則得出相反的結(jié)論[10]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡<60歲[11-12]或<65歲[13-14]的患者具有最高的原發(fā)通暢率和成熟度。由于老年患者AVF成熟率較低，老年人進(jìn)行腎臟替代治療的最佳血管通路選擇存在爭(zhēng)議[15]。目前仍缺少關(guān)于年齡增長(zhǎng)與AVF成熟之間關(guān)系的相關(guān)研究。本研究旨在通過回顧性隊(duì)列研究，對(duì)年齡增長(zhǎng)與內(nèi)瘺功能成熟進(jìn)行趨勢(shì)分析，以便指導(dǎo)為老年透析患者血管通路決策提供參考。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象本研究為回顧性隊(duì)列研究，分析2018年10月至2019年8月間在重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科確診為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)，并行腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺(RCAVF)手術(shù)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往橈動(dòng)脈反復(fù)直接穿刺伴/不伴動(dòng)脈瘤形成或橈動(dòng)脈閉塞；(2)術(shù)前頭靜脈血栓形成；(3)頭靜脈轉(zhuǎn)位后行RCAVF；(4)術(shù)后急性血栓形成等導(dǎo)致多次手術(shù)；(5)術(shù)后存在急性感染、急性心功能不全等并發(fā)癥。

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)定義為：死亡、失訪或未成熟，隨訪時(shí)間至少3個(gè)月。研究共納入了265例隨訪患者。

觀測(cè)指標(biāo)一般臨床資料：收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史和糖尿病史，并發(fā)癥及并發(fā)疾病。

實(shí)驗(yàn)室及超聲測(cè)量指標(biāo)：術(shù)前血紅蛋白、血清鈣、血清磷、白蛋白、出凝血指標(biāo)、血脂。超聲測(cè)量手術(shù)部位橈動(dòng)脈、頭靜脈血管內(nèi)徑，取血管兩個(gè)不同橫截面測(cè)量直徑，計(jì)算兩個(gè)截面直徑的平均值，作為血管內(nèi)徑數(shù)值)(東芝Aplio 500， 8～12 MHz線振探頭。)

相關(guān)定義內(nèi)瘺功能成熟定義為在術(shù)后4～6周，成功進(jìn)行2針穿刺透析，且至少完成連續(xù)6次血液透析治療，血流量達(dá)到200 ml/min以上。內(nèi)瘺功能未成熟定義為在術(shù)后4～6周難以完成內(nèi)瘺穿刺和(或)不能達(dá)到足夠的血流量[16]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)分析使用《SPSS 25.0》軟件。平滑曲線圖制作，使用Microoft office 2010 Excel。非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位間距(IQR)表示，進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)。定性資料以百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。采用單因素和多變量Logistic回歸模型分析影響功能成熟的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

按照年齡每增加20歲，分為四組(年齡≤29歲，30～49歲，50～69歲，70～89歲)。使用Logistic回歸，對(duì)混雜因素進(jìn)行進(jìn)行多模型校正。模型1：僅把年齡納入。模型2：在模型1基礎(chǔ)上，進(jìn)一步調(diào)整其他因素，包括性別、吸煙狀況、體重指數(shù)、糖尿病。模型3：基于模型2進(jìn)一步調(diào)整了腕部頭靜脈內(nèi)徑和手術(shù)部位(左側(cè)或右側(cè))。模型4：基于模型3，進(jìn)一步調(diào)整實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血紅蛋白、血鈣、血磷、白蛋白、出凝血指標(biāo)、血脂等)。對(duì)不同年齡分組的成熟的狀況，在不同模型下進(jìn)行趨勢(shì)分析。

結(jié) 果

一般資料265例患者中，男性136例、女性129例，平均年齡(58.50±5.60)歲，110例合并糖尿病。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎74例，糖尿病腎病87例，高血壓腎病59例，尿酸鹽腎病19例，多囊腎4例，梗阻性腎病10例，狼瘡性腎炎5例，ANCA相關(guān)血管炎3例，不明原因4例。

兩組患者的特征265例RCAVF病例分為成熟組218例，未成熟組47例。未成熟組年齡高于成熟組，腕橈動(dòng)脈內(nèi)徑小于成熟組。成熟組BMI高于未成熟組。兩組在性別、吸煙史、糖尿病、手術(shù)部位(左側(cè)或右側(cè))和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血紅蛋白、血清鈣、血清磷、血清白蛋白、凝血因子、血脂等)無顯著差異(表1)。

表1 RCAVF患者的基線資料

影響腕部RCAVF成熟多變量的Logistic回歸如表2所示，年齡和腕橈動(dòng)脈內(nèi)徑影響成熟結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。年齡作為連續(xù)變量，年齡增加內(nèi)瘺不成熟風(fēng)險(xiǎn)增加。為了分析年齡增長(zhǎng)與功能成熟降低的趨勢(shì)關(guān)系，多模型下年齡分組的成熟風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了趨勢(shì)分析。按每增加20歲分為四個(gè)年齡組(≤29歲、30～49歲、50～69歲、70～89歲)。與成熟相關(guān)的優(yōu)勢(shì)比(OR)值隨年齡增長(zhǎng)而降低，在四個(gè)不同的模型均有趨勢(shì)P<0.05(表3)。納入多變量的模型4中，30～49歲、50～69歲和70～89歲組的OR及95%可信區(qū)間分別為0.363(0.036～3.708)、0.313(0.034～2.905)和0.136(0.014～1.303)。

按照年齡每增加20歲，進(jìn)行四個(gè)分組的分類變量分析并使用多模型進(jìn)行不同變量校正，在四個(gè)不同的模型中趨勢(shì)分析P均<0.05，年齡每增加20歲與不成熟發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)比，OR值均大于1.6(表4)。

在≤29歲、30～49歲、50～69歲和70-89歲組的不成熟率分別為7.14%、13.20%、15.38%和27.94%；相對(duì)≤29歲組，每增加20歲不成熟的OR值分別是1.978、2.364、5.014(圖1)。

表2 影響RCAVF成熟的多因素Logistic回歸分析

表3 影響不同年齡組內(nèi)瘺成熟的多模型趨勢(shì)分析

表4 年齡四分組未成熟風(fēng)險(xiǎn)的單變量和多變量回歸模型

圖1 年齡增長(zhǎng)與未成熟率和風(fēng)險(xiǎn)(OR值)關(guān)系的曲線圖

討 論

在我們的回顧性隊(duì)列研究中，隨著年齡水平增加，腕部RCAVF的不成熟風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。年齡水平和不成熟之間存在線性關(guān)系。年齡越大的患者未成熟率越高，不成熟的風(fēng)險(xiǎn)也越高。經(jīng)多因素調(diào)整后，年齡每增加20歲，未成熟風(fēng)險(xiǎn)增加60%以上。

隨著世界人口迅速老齡化，透析患者也出現(xiàn)老齡化加重的情況。老年透析患者數(shù)量日益增長(zhǎng)，在世界上大多數(shù)ESRD注冊(cè)系統(tǒng)中，老年患者比例均超過25%～30%[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)RCAVF的老年患者，自體內(nèi)瘺的成熟度較低[10-14]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與非老年患者相比，老年患者的RCAVF失敗風(fēng)險(xiǎn)增加了50%[10]。

隨著年齡的增長(zhǎng)，血管內(nèi)中膜厚度增加，動(dòng)脈硬化程度增高，血管狹窄的可能性增加，血管彈性功能減退也越明顯[19]。隨著年齡的增加，透析患者糖尿病和外周血管疾病的發(fā)生率較高，糖尿病和外周血管疾病增加不成熟的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此老年血液透析患者，透析通路不成熟的風(fēng)險(xiǎn)增加，血管通路類型的選擇存在爭(zhēng)議[15]。有研究認(rèn)為，肘部高位瘺和動(dòng)靜脈移植物瘺(AVG)可能是老年患者自體內(nèi)瘺的重要的替代選擇[10]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡增長(zhǎng)和未成熟事件的發(fā)生存在線性趨勢(shì)，隨著年齡的增長(zhǎng)，成熟率降低。因此，仔細(xì)評(píng)估行內(nèi)瘺手術(shù)患者的臨床特征，對(duì)于幫助年齡增加的透析患者，建立適合的通路，做出正確的醫(yī)療決策是至關(guān)重要的。

既往的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病[21]、女性[21-23]、靜脈內(nèi)徑大小[23]、動(dòng)靜脈比值[24]等與成熟相關(guān)，外周或流入動(dòng)脈的鈣化[25]、骨礦物質(zhì)代謝與成熟無關(guān)。本研究也證實(shí)糖尿病、女性、靜脈內(nèi)徑、骨礦物質(zhì)代謝與成熟無關(guān)。腕部橈動(dòng)脈內(nèi)徑與成熟相關(guān)，既往未見相關(guān)報(bào)道，因此本研究結(jié)論，尚需要更大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，本研究結(jié)果表明，腕部RCAVF的不成熟風(fēng)險(xiǎn)增加與年齡水平的增加呈線性趨勢(shì)關(guān)系。年齡增加與成熟率降低相關(guān)。仔細(xì)選擇不同年齡段適合動(dòng)靜脈瘺的患者，有助于提高內(nèi)瘺的功能成熟。但本研究為單中心研究回顧性研究，且納入病例不多，隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果存在一定局限性。未來將聯(lián)合多中心、納入更大標(biāo)本量的隨機(jī)隊(duì)列研究，勢(shì)必能夠找到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不成熟的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，并為臨床服務(wù)。