周 燕,衛(wèi)妙蓉,馬 蓉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室,上海,200127)

重型顱腦創(chuàng)傷(sTBI)是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中常見的急危重癥，是1～44歲人群的首位死亡原因[1]，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。sTBI患者常常存在昏迷、休克等癥狀，導(dǎo)致呼吸道分泌物無法自行排出，容易出現(xiàn)呼吸困難，繼而并發(fā)肺部感染、肺不張等，最終造成患者預(yù)后不佳[2]。氣管切開是sTBI患者治療中常見的臨床操作，是有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，解決其呼吸道阻塞，迅速改善通氣功能的重要措施[3]。然而，人工氣道的建立是一種破壞人體正常生理功能的侵入性操作。在氣管導(dǎo)管留置期間，會(huì)厭失去作用，口腔分泌物、術(shù)中出血、進(jìn)食中反流的食物殘?jiān)鼤?huì)聚集于氣管導(dǎo)管的氣囊上方，形成滯留物。滯留物中的病原菌容易順氣囊褶皺進(jìn)入下呼吸道，促使sTBI患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。

聲門下分泌物引流(SSD)的應(yīng)用能夠有效降低VAP的發(fā)生率和病死率[4]。《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[5]推薦SSD作為VAP的預(yù)防措施。SSD可分為持續(xù)聲門下分泌物引流(CSSD)和間歇聲門下分泌物引流(ISSD)。CSSD能夠持續(xù)地吸引，保證引流充分，但易造成呼吸道黏膜干燥、破裂出血；ISSD能夠間斷地吸引，但當(dāng)分泌物較多的時(shí)候，往往引流不充分，增加肺部感染的幾率。最新報(bào)道[6]提示，在VAP發(fā)生率、VAP持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率上，CSSD和ISSD并無顯著差異。因此，關(guān)于CSSD和ISSD的選擇目前尚未有定論。而SSD在sTBI中的應(yīng)用研究更是稀少。因此，本研究對sTBI患者應(yīng)用SSD的情況進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床實(shí)踐提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析方法，收集2018年1月—12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院NICU治療的51例sTBI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合sTBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～90歲；③治療過程中于本院行氣管切開治療，使用帶聲門下分泌物引流的氣管套管，并應(yīng)用CSSD或ISSD；④行機(jī)械通氣治療，且通氣時(shí)間超過48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)合并急慢性呼吸道感染；②既往存在口咽部、氣管、食管外傷或者手術(shù)病史；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全?；颊吣挲g18～88歲，男28例，女23例。其中應(yīng)用CSSD患者25例設(shè)為CSSD組，應(yīng)用ISSD患者26例設(shè)為ISSD組。

1.2 方法

1.2.1 CSSD方案：①采用院內(nèi)常規(guī)醫(yī)用負(fù)壓吸引器，負(fù)壓調(diào)節(jié)至80～100 mm Hg。②使用無菌玻璃接頭將氣管套管的聲門下引流管與中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)連接。③持續(xù)24 h行負(fù)壓吸引。每隔2 h沖洗聲門下引流管。沖洗時(shí)夾閉負(fù)壓引流管，斷開與中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)的連接，注射器抽吸無菌生理鹽水3 mL左右，從聲門下引流管緩慢注入聲門下和氣囊上方周圍沖洗。沖洗完畢后，連接聲門下引流管與負(fù)壓吸引系統(tǒng)，保持負(fù)壓引流通暢。在聲門下引流過程中，注意密切關(guān)注患者生命體征及病情發(fā)展情況。

1.2.2 ISSD方案： ①采用MEDAP S VAC INT間歇式聲門下引流負(fù)壓控制系統(tǒng)(ATMOS MedizinTechnik GmbH & Co. KG公司)。該負(fù)壓控制系統(tǒng)具有自動(dòng)負(fù)壓吸引控制功能，能設(shè)置30 s負(fù)壓吸引、20 s暫停負(fù)壓吸引，并自動(dòng)循環(huán)工作。②將氣管套管的聲門下引流管與負(fù)壓控制系統(tǒng)引流管連接，并通過間歇式聲門下引流負(fù)壓控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)檔將負(fù)壓調(diào)節(jié)至80～100 mm Hg。③將控制系統(tǒng)調(diào)至間歇式引流模式，即“30 s負(fù)壓吸引-20 s暫停”。④每隔2 h沖洗聲門下引流管。沖洗時(shí)夾閉負(fù)壓引流管，斷開與間歇式聲門下引流負(fù)壓控制系統(tǒng)的連接，注射器抽吸無菌生理鹽水3 mL左右，從聲門下引流管緩慢注入聲門下和氣囊上方周圍沖洗。沖洗完畢后，連接聲門下引流管與間歇式聲門下引流負(fù)壓控制系統(tǒng)，保持負(fù)壓引流通暢。在聲門下引流過程中，注意密切關(guān)注患者生命體征及病情發(fā)展情況。

1.2.3 研究方法： 回顧性分析51例sTBI患者的數(shù)據(jù)資料，包括以下內(nèi)容：①入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評分、出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分、NICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間；②SSD過程中的日均引流量和日均嗆咳次數(shù)；③并發(fā)癥：誤吸、呼吸道黏膜損傷、VAP發(fā)生率。

1.2.4 并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： ⑴VAP：機(jī)械通氣48 h后，當(dāng)臨床表現(xiàn)滿足①，且同時(shí)滿足②～④中的至少2項(xiàng)則考慮發(fā)生了VAP(①胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展期的浸潤陰影；②患者體溫超過38.5 ℃或低于36.5 ℃；③血白細(xì)胞超過10×109/L或少于4×109/L；④支氣管出現(xiàn)膿性分泌物[5])。⑵呼吸道黏膜損傷：在氣管切開插管后和拔管前使用纖維支氣管鏡檢查確定呼吸道黏膜損傷與否。當(dāng)氣管套管附近呼吸道黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫、潰瘍或者壞死時(shí)，則認(rèn)為呼吸道黏膜發(fā)生損傷[7]。⑶嗆咳：患者出現(xiàn)劇烈且持續(xù)的咳嗽，大于3次，每次持續(xù)超過30 s[8]。⑷誤吸：①鼻飼患者出現(xiàn)嗆咳、憋喘、呼吸變快、口唇發(fā)紺、口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物，吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼液殘留物；②鼻飼患者呼吸道分泌物疑似腸內(nèi)營養(yǎng)液，用血糖儀測定分泌物中糖含量，當(dāng)數(shù)值超過11.1 mmol/L時(shí)為誤吸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

CSSD組男13例、女12例；平均(41.88 ± 15.92)歲；入院時(shí)GCS評分6.0(5.0，7.0)分。ISSD男15例、女11例；平均(40.28 ± 14.23)歲；入院時(shí)GCS評分5.0(4.0，6.0)分。2組患者在性別(χ2= 0.408，P=0.683)、年齡(t=0.375，P=0.710)、入院時(shí)GCS評分(U=244.000，P=0.176)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 引流效果

相較于CSSD組，ISSD組患者的日均引流量較少，日均嗆咳次數(shù)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組引流效果比較[M(Q1，Q3)]

2.3 并發(fā)癥

相較于CSSD組，ISSD組患者誤吸發(fā)生率較高，但呼吸道黏膜損傷發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CSSD組VAP發(fā)生6例，發(fā)生時(shí)間6.0(6.0，6.8)d；ISSD組VAP發(fā)生5例，發(fā)生時(shí)間6.0(6.0，6.8)d；2組在VAP發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.4 機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間、出院時(shí)GOS評分

相較于CSSD組，ISSD組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者出院時(shí)GOS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間、出院時(shí)GOS評分比較

3 討論

不同于其他的急危重癥患者，sTBI患者往往存在不同程度的意識(shí)障礙，自主排痰、自主呼吸受到抑制，通常需要長時(shí)間的機(jī)械通氣。部分患者由于采用長時(shí)程亞低溫治療以降顱內(nèi)壓，機(jī)械通氣時(shí)間更加延長。長時(shí)間的機(jī)械通氣大大提高了VAP的發(fā)生率，因此，美國《重型顱腦損傷救治指南(第四版)》推薦早期氣管切開以減少機(jī)械通氣時(shí)間[9]。然而，氣管切開并不是一勞永逸的預(yù)防措施。上呼吸道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，分泌物可順呼吸道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染。采用SSD可有效預(yù)防肺部感染[10-11]。

在sTBI患者中，究竟是選擇CSSD還是ISSD目前尚未達(dá)成共識(shí)。既往只有楊琴[12]報(bào)道過一個(gè)單中心的sTBI的臨床研究結(jié)果。本研究是第一個(gè)分析sTBI患者中SSD應(yīng)用情況的回顧性研究。本研究發(fā)現(xiàn)，CSSD組患者的日均引流物量顯著多于ISSD組，也使得CSSD組患者誤吸的發(fā)生率顯著降低，說明CSSD引流效果優(yōu)于ISSD。然而，CSSD帶來的“副作用”也是很明顯的，即CSSD組患者存在更多的嗆咳和呼吸道黏膜損傷。呼吸道黏膜是第一道屏障，保護(hù)好呼吸道黏膜有利于預(yù)防肺部感染的發(fā)生。CSSD造成嗆咳和呼吸道黏膜損傷增加的原因可能有：持續(xù)負(fù)壓作用會(huì)使約43%的患者氣管黏膜脫垂進(jìn)入吸引孔[12]；長時(shí)間的負(fù)壓作用使呼吸道變得干燥；壓力不穩(wěn)，造成偶爾引流壓力過高。因此，臨床護(hù)理sTBI患者時(shí)應(yīng)多注意這些方面，盡量避免CSSD的“副作用”。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)ISSD組患者與CSSD組相比，VAP發(fā)生率沒有明顯改變，但是ISSD組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間明顯短于CSSD組。這一點(diǎn)與楊琴[12]的結(jié)論相似。楊琴[12]曾報(bào)道了61例sTBI患者，發(fā)現(xiàn)相較于CSSD，應(yīng)用ISSD的患者能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間[12]。同時(shí)楊琴[12]還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ISSD可延遲sTBI患者VAP的發(fā)生時(shí)間。但本研究卻發(fā)現(xiàn)CSSD和ISSD組患者在VAP發(fā)生時(shí)間上并沒有顯著差異，這可能與VAP病例較少有關(guān)。而在預(yù)后方面，CSSD和ISSD組患者在GOS上沒有顯著的差異。這可能與GOS評分不夠敏感有關(guān)，也可能需要收集出院后3、6個(gè)月的GOS評分，而不是僅僅出院時(shí)的GOS評分。

綜上所述，對于sTBI患者而言，2組在VAP發(fā)生率和預(yù)后上沒有明顯的差異；但I(xiàn)SSD能減少患者嗆咳和呼吸道黏膜損傷，減少機(jī)械通氣時(shí)間和NICU住院時(shí)間，可能更優(yōu)于CSSD，值得在NICU中推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，研究結(jié)果有一定的局限性。本研究的結(jié)果有待于更多多中心、前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。