鞏子星，劉遠(yuǎn)，張明明，宋易華

(河北省中醫(yī)院，石家莊 050000)

急性闌尾炎是外科臨床常見的急腹癥，在普通外科住院患者比例中達(dá) 10%～15%，具有發(fā)病率高、癥狀顯著等特點(diǎn)。對于急性闌尾炎，早期診斷和及時治療是關(guān)鍵，治療不及時將導(dǎo)致炎癥不斷擴(kuò)展，引起感染性休克等并發(fā)癥，危及患者生命，死亡率達(dá)0.1%～0.5%[1]。手術(shù)是治療急性闌尾炎的重要手段，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為急性闌尾炎的主要手術(shù)方法[2]。然而，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)不少患者術(shù)后仍存在胃腸道功能紊亂，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，更可能導(dǎo)致腸梗阻等不良后果[3]。因此，臨床仍需進(jìn)一步研究以提出新的方法，促進(jìn)急性闌尾炎患者腹腔鏡術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后痛苦。

穴位貼敷是傳統(tǒng)中醫(yī)外治的重要方法之一，主要通過使用中藥制成敷貼，直接作用于體表重要腧穴，從而達(dá)到治療目的[4]。有研究顯示，穴位貼敷有助于促進(jìn)患者的胃腸道蠕動、改善胃腸道功能[5]。在本研究將穴位貼敷治療應(yīng)用于急性闌尾炎并行腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后治療中，以明確其在促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

74例患者均為2017年1月至2018年12月河北省中醫(yī)院中醫(yī)外科確診為急性闌尾炎并行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組37例。治療組中男19例，女18例;年齡最小20歲，最大58歲，平均(32±8)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)為(21.2±2.8)kg/m2。對照組中男 21例，女 16例;年齡最小22歲，最大59歲，平均(31±9)歲;平均BMI為(20.6±2.9)kg/m2。兩組患者性別、年齡及BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡為 18～60歲，性別不限;②臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查符合急性化膿性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn);③具有腹腔鏡手術(shù)指征，可耐受腹腔鏡手術(shù)治療;④簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在胃腸道疾病或影響胃腸道功能疾病者;②存在嚴(yán)重心肺功能障礙或其他系統(tǒng)性疾病者;③既往有腹部、盆腔開放手術(shù)史或腹腔鏡手術(shù)史者;④需要急診手術(shù)或病情危重、需要搶救患者;⑤存在精神、認(rèn)知障礙而不能配合本研究者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，并使用相同的藥物進(jìn)行等術(shù)前準(zhǔn)備。患者手術(shù)時取平臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾。于臍部上緣切開1個長約1 cm的橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織后，鉗夾提起腹壁組織并置入氣腹針，充入二氧化碳以建立氣腹，維持壓力為12 mmHg。隨后用10 mm Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡鏡頭作為觀察通道。分別選擇左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)腹直肌外側(cè)臍平面上緣作為穿刺點(diǎn)，在鏡頭直視下進(jìn)行穿刺并分別置入 Trocar，作為主操作通道與輔助操作通道。在直視下分離闌尾及其系膜根部，用血管夾夾閉闌尾系膜根部血管并予以切斷。用生物夾在闌尾根部距回盲部約0.5 cm處夾扎闌尾，并用超聲刀予以切斷，通過標(biāo)本袋取出闌尾。再次探查腹腔，明確無活動性出血后沖洗并縫合術(shù)口。

2.2 治療組

患者術(shù)后第1天開始予以穴位貼敷治療。取雙側(cè)闌尾穴。將大黃、厚樸、枳實(shí)、萊菔子、木香、赤芍藥、冰片等藥物研磨成細(xì)末狀，以生姜汁調(diào)和攪拌成稠糊狀，制成藥餅放置于藥貼內(nèi)。穴位局部皮膚常規(guī)消毒后，將藥貼貼敷于穴位上。每日2次，每次貼敷時間為1 h，共治療5 d。此外，患者接受術(shù)后抗感染等常規(guī)護(hù)理治療。

2.3 對照組

僅接受術(shù)后抗感染等常規(guī)護(hù)理治療，不采用穴位貼敷治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間

醫(yī)者于術(shù)后4 h開始使用聽診器對患者腹部進(jìn)行聽診，每隔2 h聽診1次，直至患者腸鳴音＞4次/min，記錄為患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間。

3.1.2 術(shù)后首次肛門排氣時間

記錄患者從術(shù)后回到病房至第 1次肛門排氣時間。

3.1.3 視覺模擬量表(visual analogue scale， VAS)評分

VAS評分以0分為完全無不適，10分為嚴(yán)重不適難以忍受?；颊吒鶕?jù)自身主觀感覺，在術(shù)后1～3 d分別對疼痛進(jìn)行評分。

3.1.4 總住院時間

記錄患者的總住院時間。

3.1.5 生活質(zhì)量評價量表(the MOS item short from health survey， SF-36)評分

患者于術(shù)后第5天采用經(jīng)典SF-36量表，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、心理健康8個方面進(jìn)行評價，觀察患者軀體和心理評分情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間及首次肛門排氣時間比較

由表 1可見，治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間及首次肛門排氣時間與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。

表1 兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間及首次肛門排氣時間比較(±s，h)

表1 兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間及首次肛門排氣時間比較(±s，h)

注:與對照組比較1)P＜0.01，2)P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間術(shù)后首次肛門排氣時間治療組 37 18.6±2.51) 31.0±4.52)對照組 37 26.3±3.4 39.7±3.2

3.3.2 兩組總住院時間比較

治療組術(shù)后總住院時間為(8.7±1.2)d，對照組為(13.9±2.3)d，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較

由表2可見，治療組術(shù)后1～3 d VAS評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較 (±s，分)

表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較 (±s，分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d治療組 37 6.3±1.11) 4.1±0.81) 2.3±0.31)對照組 37 8.0±0.5 6.9±1.0 3.6±0.8

3.3.4 兩組術(shù)后SF-36各項評分比較

由表3可見，治療組術(shù)后SF-36生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、心理健康評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組術(shù)后SF-36各項評分比較 (±s，分)

表3 兩組術(shù)后SF-36各項評分比較 (±s，分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

項目 治療組(例數(shù)=37) 對照組(例數(shù)=37)生理功能 82.3±6.41) 71.3±5.2生理職能 85.0±9.21) 69.9±8.5軀體疼痛 73.2±9.11) 56.8±7.7總體健康 83.9±10.51) 65.7±8.0精力 76.8±9.31) 61.7±11.7社會功能 87.6±9.91) 80.5±12.0情感職能 79.4±11.21) 68.4±8.2心理健康 86.4±6.21) 78.0±10.7

4 討論

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，許多保守治療無效的疾病已逐漸可以通過外科手術(shù)進(jìn)行治療。然而由于在基礎(chǔ)疾病影響下再次接受手術(shù)二次創(chuàng)傷，許多患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，從而對患者的軀體功能和心理狀態(tài)均造成很大影響。近年來，Henrik Kehlet教授所提出的術(shù)后快速康復(fù)理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)逐漸受到人們的重視。ERAS指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者在圍手術(shù)期的生理和心理創(chuàng)傷、應(yīng)激，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)，目前已成為外科學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[6-7]。

對于急性闌尾炎，外科手術(shù)是重要的治療手段之一。而隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為急性闌尾炎的主要手術(shù)方法[8]。2010年美國消化內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會指南提出，腹腔鏡較開腹闌尾手術(shù)有明顯優(yōu)勢，可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，減少手術(shù)并發(fā)癥。然而，新近研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)氣腹的建立及對腸道的牽拉，術(shù)后許多患者仍存在胃腸道功能紊亂，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，更可能導(dǎo)致腸梗阻等不良后果[9]。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，部分患者在行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后腸道蠕動減弱，肛門排氣排便延遲，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。因此，如何促進(jìn)急性闌尾炎患者腹腔鏡術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)及減輕患者術(shù)后痛苦，成為研究的重點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者元?dú)鈸p耗，氣血虧虛，且腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致血阻滯于經(jīng)絡(luò)而運(yùn)行不暢，從而引起臟腑功能失調(diào)，腸道氣機(jī)郁滯內(nèi)結(jié)。穴位貼敷是將藥物制成糊狀貼敷于特定穴位上，能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡臟腑陰陽，從而達(dá)到治療疾病的目的[10-12]。近年來，已有研究探討穴位貼敷在外科手術(shù)后的應(yīng)用價值。王蕓等[13]研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷可有效縮短婦科腹腔鏡手術(shù)后患者的排氣、排便時間，減輕患者腹痛、腹脹癥狀，有助于患者術(shù)后恢復(fù);張圓圓[14]研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷可以明顯改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的腹脹情況，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。這些結(jié)果均提示穴位貼敷有助于腹腔鏡患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究采用的穴位貼敷是將大黃、厚樸、枳實(shí)、萊菔子、木香、赤芍藥、冰片等中藥制作成藥貼，并在治療組患者闌尾穴進(jìn)行貼敷，以探討其在腹腔鏡闌尾切除術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用價值。闌尾穴為經(jīng)外奇穴，位于小腿前外側(cè)，足三里穴下 2寸[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺闌尾穴有助于緩解闌尾炎患者的臨床癥狀，從而達(dá)到治療效果，這提示闌尾穴與胃腸道特別是闌尾的功能密切相關(guān)，在體表針對闌尾穴進(jìn)行治療將有助于胃腸道功能的恢復(fù)[17]。因此，本研究選擇闌尾穴作為穴位貼敷的作用點(diǎn)以進(jìn)行治療。

腸鳴音次數(shù)與肛門排氣排便是胃腸道蠕動功能的客觀反映指標(biāo)，而腹痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的直接主觀感受。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間與肛門排氣時間均較對照組明顯縮短(P＜0.01，P＜0.05)，VAS評分也明顯低于對照組(P＜0.05)，且治療組患者總住院時間明顯短于對照組(P＜0.05)，提示穴位貼敷可以明顯促進(jìn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者胃腸道蠕動功能的恢復(fù)，從而緩解患者胃腸道癥狀，減輕其術(shù)后不良感受，并能縮短住院時間，不僅達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的效果，還有助于減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。

SF-36量表是由美國醫(yī)學(xué)局研究組開發(fā)的一個普適性測定量表，用于評估疾病對患者的軀體健康和精神健康所帶來的生存質(zhì)量影響[18-19]。有研究證實(shí)，SF-36可用于急性闌尾炎患者生存質(zhì)量分析[20-22]。本研究通過SF-36量表對兩組患者的總體健康情況進(jìn)行分析比較，以進(jìn)一步明確穴位貼敷對患者軀體和心理功能的改善情況。結(jié)果顯示，治療組治療后在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度的評分均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，從軀體功能與心理健康兩個角度進(jìn)一步明確穴位貼敷在腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)后的重要應(yīng)用價值。此外，本研究發(fā)現(xiàn)治療組患者軀體功能，特別是軀體疼痛的改善程度最為明顯，說明穴位貼敷可能是通過促進(jìn)胃腸道蠕動，減少因腸脹氣而致腹痛、腹脹癥狀，從而促進(jìn)了患者的術(shù)后快速恢復(fù)，并減輕其心理負(fù)擔(dān)。

穴位貼敷雖有助于腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者的恢復(fù)，但其是否會引起相關(guān)并發(fā)癥也是關(guān)注的重點(diǎn)。由于藥物貼敷難以進(jìn)行徹底消毒，因此若在術(shù)口附近進(jìn)行穴位貼敷將可能增加術(shù)口感染風(fēng)險，影響術(shù)口愈合。故本研究選擇雙側(cè)下肢的闌尾穴進(jìn)行貼敷，即是為了避免在腹部直接進(jìn)行貼敷，減少術(shù)口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、術(shù)口愈合不良等并發(fā)癥，提示穴位貼敷是一種安全的輔助治療方法。在穴位貼敷的臨床操作中，仍需密切注意無菌原則，避免術(shù)口污染，以免導(dǎo)致局部感染等并發(fā)癥。

綜上所述，穴位貼敷是一種安全、有效的治療手段，有助于促進(jìn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者胃腸道蠕動功能恢復(fù)，改善臨床癥狀，從而達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。但由于本研究納入病例較少，未來仍需進(jìn)一步擴(kuò)展樣本量，并對患者進(jìn)行長期隨訪以明確遠(yuǎn)期效果。