賀曉燕，徐志林

（湖北省宜昌市秭歸縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 秭歸）

0 引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是臨床上較為常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，在老年人群體中具有較高的發(fā)病率[1]。目前，隨著人們飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率顯著上升，給患者的健康帶來(lái)了極大的危害[2]。臨床對(duì)于結(jié)直腸癌的治療，主要以手術(shù)治療為主，但是由于結(jié)直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)不同程度上的神經(jīng)痛，這給麻醉方式的選擇帶來(lái)了一定的難度[3]。因此，對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，合理選擇麻醉方式至關(guān)重要[4]。為了進(jìn)一步探究結(jié)直腸癌手術(shù)患者的合理麻醉方式，筆者以下就對(duì)靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在結(jié)直腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用效果及安全性進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年8 月至2019 年8 月本院接收的結(jié)直腸癌手術(shù)患者180 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組90 例。觀察組：男42例，女48例，年齡43-72歲，中位年齡（58.3±6.4）歲；體重61-80kg，平均體重（66.4±3.2）kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：I 級(jí)38 例，II 級(jí)52 例。對(duì)照組：男44 例，女46 例，年齡44-70 歲，中位年齡（59.7±7.5）歲；體重61-82kg，平均體重（67.4±3.5）kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：I 級(jí)39 例，II 級(jí)51 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均行手術(shù)治療，患者進(jìn)入手術(shù)室后密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征。在此基礎(chǔ)上觀察組患者實(shí)施靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，對(duì)照組患者單獨(dú)實(shí)施靜脈麻醉[5]。具體的麻醉方式：①靜脈麻醉：開放靜脈通道，注入乳酸鈉林格液5ml/（kg·min），注入3ug/kg 瑞芬太尼和丙泊酚把控輸入，初始濃度為1.5μg/ml，每隔3min 以0.5μg/ml 的幅度逐步增加濃度，直到達(dá)到3.0μg/ml 進(jìn)行全身誘導(dǎo)麻醉。手術(shù)過(guò)程中使用丙泊酚3.0μg/ml + 瑞芬太尼1.0-6.0μg/kg 進(jìn)行維持麻醉。并且在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)患者機(jī)體的具體反應(yīng)，適當(dāng)追加其他藥物，例如患者術(shù)中的HR持續(xù)3-5min 均＜50-55 次/min，則需要給予靜脈注射阿托品0.3mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥，手術(shù)治療完成前10min 追加瑞芬太尼0.05mg。②硬膜外麻醉：選擇患者L2-3椎間隙作為穿刺點(diǎn)，然后放置硬膜外導(dǎo)管，當(dāng)回抽未見(jiàn)回流血或回流腦脊液后，注射1%的利多卡因6ml，5min 之后追加0.45%羅哌卡因10-15ml，15min 后將改變患者的體位為平臥位，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，采取少量多次的方式加藥，以穩(wěn)定麻醉平面保持在T6-8之下[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者圍術(shù)期的平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間；②觀察兩組患者圍術(shù)期的機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)變化情況，包括皮質(zhì)醇(cortisol，Cor) 及促腎上腺皮質(zhì)激素( adrenocoticotropic hormone，ACTH)；③觀察兩組患者的麻醉藥物使用量，包括丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量及維庫(kù)溴銨使用量；④觀察兩組患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，包括疼痛煩躁、定向力障礙、記憶力減退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組患者的MAP 顯著低于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相當(dāng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) MAP（mmHg） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（h） 蘇醒時(shí)間（min）觀察組 90 81.14±4.36 212.14±90.12 2.76±0.66 1.56±0.11對(duì)照組 90 95.60±6.76 225.17±87.17 3.03±0.76 15.14±5.01 t 6.672 2.512 0.535 22.648 P 0.021 0.867 0.943 0.000

2.2 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較

觀察組患者治療前的Cor、ACTH 水平均與對(duì)照組患者相當(dāng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后的Cor、ACTH 水平均顯著低于對(duì)照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) Cor（ug/L） ACTH（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 90 228.86±58.14 141.14±32.01 168.17±38.49 36.17±11.65對(duì)照組 90 219.27±90.14 153.73±35.03 174.17±40.03 49.17±11.17 t 2.636 20.535 2.521 8.524 P 0.853 0.000 0.865 0.019

2.3 兩組患者的麻醉藥物使用量比較

觀察組患者的丙泊酚、瑞芬太尼和維庫(kù)溴銨等麻醉藥物的使用量均顯著少于對(duì)照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的麻醉藥物使用量比較(±s)

表3 兩組患者的麻醉藥物使用量比較(±s)

組別 例數(shù) 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg） 維庫(kù)溴銨（mg）觀察組 90 890.21±190.14 874.12±99.49 8.03±4.01對(duì)照組 90 1071.17±102.27 1418.14±281.24 11.76±6.23 t 6.351 7.414 6.964 P 0.022 0.021 0.022

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者的疼痛煩躁、定向力障礙、記憶力減退等不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

手術(shù)治療是目前臨床上用于治療結(jié)直腸癌最為有效的手段，而合理的麻醉方式不僅是保證患者順利完成手術(shù)治療的重要保障，也是保護(hù)患者機(jī)體的關(guān)鍵因素[7]。因此，合理地進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)患者麻醉方式的選擇，是結(jié)直腸癌手術(shù)開展有效臨床治療的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8,9]。靜脈麻醉主要是通過(guò)靜脈通道注入麻醉藥物，麻醉藥物通過(guò)血液循環(huán)作用于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的效果[10]。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉效果具有一定的局限性，主要體現(xiàn)在對(duì)于局部的控制不夠明顯，鎮(zhèn)痛效果不明顯[11]。而硬膜外麻醉則是通過(guò)將麻醉藥物注入到患者的硬膜外腔內(nèi)，阻滯患者的神經(jīng)系統(tǒng)，從而使患者需要實(shí)施手術(shù)的部位進(jìn)行麻醉[12]。通過(guò)將靜脈麻醉與硬膜外麻醉相結(jié)合，不僅有效地克服了靜脈麻醉的局限性，同時(shí)硬膜外麻醉能夠?qū)颊弋a(chǎn)生有效的、具有針對(duì)性的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。因此，二者聯(lián)合應(yīng)用的麻醉效果要顯著優(yōu)于單純應(yīng)用靜脈麻醉的效果。

從本次研究結(jié)果來(lái)看，采取靜脈麻醉結(jié)合硬膜外麻醉的觀察組患者，其MAP 水平和蘇醒時(shí)間均明顯優(yōu)于單純采取靜脈麻醉的對(duì)照組患者(P＜0.05)；且觀察組患者治療后的Cor、ACTH 等機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組患者(P＜0.05)；觀察組患者的丙泊酚、瑞芬太尼和維庫(kù)溴銨等麻醉藥物的使用量均顯著少于對(duì)照組患者(P＜0.05)；觀察組患者的疼痛煩躁、定向力障礙、記憶力減退等發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組患者(P＜0.05)。以上研究結(jié)果表明，對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉方案可獲得較為理想的手術(shù)麻醉效果。且靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可有效減輕插管時(shí)的患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低因麻醉藥物用量過(guò)多而導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)抑制的可能，有利于患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，利于保護(hù)患者機(jī)體不易造成除手術(shù)創(chuàng)傷外的麻醉?yè)p傷。并能夠減少疼痛煩躁、定向力障礙、記憶力減退等麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，促使患者獲得良好的預(yù)后。

綜上所述，結(jié)直腸癌手術(shù)患者采用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方式不僅能夠提高患者的手術(shù)麻醉效果，同時(shí)能夠減少麻醉藥物的使用量，從而降低各項(xiàng)麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有較高的臨床安全性。