羅維，江永紅，鄧賽男

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶）

0 引言

嚴(yán)重慢性心力衰竭患者，給予常規(guī)利尿劑、血管擴(kuò)張、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和正性肌力藥物積極治療后，心力衰竭的癥狀和體征無明顯改善甚至惡化，稱為難治性心力衰竭[1]。因長期臥床及使用利尿劑，下肢靜脈血液流動緩慢且血液粘稠度增高，容易發(fā)生下肢靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）栓塞事件[2]。目前國內(nèi)外關(guān)于VTE 的預(yù)防指南推薦措施包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防[3]。但使用藥物預(yù)防易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)，患者多不能耐受；而物理預(yù)防對于已經(jīng)形成血栓的患者會增加血栓脫落的機(jī)會[4]。因此，有必要探索一種新的方法來預(yù)防難治性心力衰竭長期臥床患者下肢VTE 形成。

中醫(yī)認(rèn)為氣滯血瘀、氣血運(yùn)行不暢為靜脈血栓形成的病機(jī)，而艾灸療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法之一，它是以艾葉為原料，借以灸火的熱力直接或間接地置于特定的穴位或部位施以刺激，從而達(dá)到疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血的一種治療方法[5]。國內(nèi)研究[6，7]表明，艾灸療法對預(yù)防外科手術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞有一定的效果。但尚未見用于難治性心力衰竭患者的報(bào)道。因此，本研究擬探索溫和灸法用于預(yù)防心內(nèi)科難治性心力衰竭患者VTE 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年9 月入住心血管內(nèi)科的難治性心力衰竭患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）《Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型》評估結(jié)果為極高危風(fēng)險(xiǎn)的患者；（2）患者神志清楚，無精神言語障礙；（3）患者知情同意參與本研究；（4）年齡≥18 歲；（5）預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥10d；（6）定穴所在皮膚完好，能耐受本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）嚴(yán)重血小板數(shù)量及功能低下或凝血功能障礙者；（2）已確診靜脈血栓栓塞癥患者；（3）嚴(yán)重出血傾向者；（4）病情危重?zé)o法實(shí)施護(hù)理干預(yù)者。按就診先后順序隨機(jī)分為對照組、低分子肝素組和溫灸法組各40 例。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)肢體氣壓治療，具體方法：雙下肢從足底到大腿根部間歇性向心加壓，充氣壓力(160±20)mmHg，每腔加壓10s，每次持續(xù)20min，每日2 次。低分子肝素組在肢體氣壓治療基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣0.4 ml 皮下注射每日1 次。溫灸組在肢體氣壓治療基礎(chǔ)上，穴位選擇足三里、內(nèi)關(guān)、血海、膈腧、三陰交。施灸時(shí)艾條距皮膚2-3cm，每個(gè)穴位灸4min，2 次/d。3 組均連續(xù)治療10d。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

分別于入院時(shí)、住院第5d 及住院第10d 行下肢血管彩色多普勒血流顯像，評估雙下肢大腿及小腿周徑；檢測凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）和活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT），血漿D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3 組患者第5d、10d 行下肢血管彩色多普勒血流顯像VTE 發(fā)生率比較

入院第5d 3 組VTE 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；入院第10d，對照組的VTE 發(fā)生率為17.5%，低分子肝素組及溫灸法組未見VTE 形成，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 3 組患者入院第5d、10dVTE 發(fā)生例數(shù)比較

2.2 3 組患者第5d、10d 的大腿和小腿周徑比較

第5d 3 組患者的大腿和小腿周徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第10d 3 組患者大腿周徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第10d 低分子肝素組和溫灸組小腿周徑相比于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 3 組患者第5d、第10d 大腿和小腿周徑比較

2.3 3 組患者的PT 和APTT 比較

低分子肝素組在第5d 和第10d PT 和APTT 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余兩組PT 和APTT 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 患者 PT 和 APTT 比較

2.4 3 組患者的血漿D-二聚體比較

第5d 和第10d 3 組患者的血漿D-二聚體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但第10d 低分子肝素組和溫灸法組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組患者血漿D-二聚體比較（mg/L）

3 討論

心力衰竭是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險(xiǎn)因素，充血性心力衰竭住院患者中約10%-22%發(fā)生VTE[8]。臨床上難治性心力衰竭患者（NYHA 分級Ⅳ級）由于體力活動受限，臥床時(shí)間長，靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高, 心力衰竭患者血管壁損傷、高凝狀態(tài)及血流速度減慢是VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)示因素[9]。溫和艾灸療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法之一，具有溫通經(jīng)絡(luò)、祛散寒邪，補(bǔ)虛培本、固陽固脫，行氣活血、消腫散結(jié)，預(yù)防保健、益壽延年的作用[10]。難治性心力衰竭臥床病人靜脈血栓的形成主要是以氣虛血瘀為主，所以我們選取的穴位主要以補(bǔ)氣生血、活血化瘀為主要預(yù)防、治療原則。艾灸可顯著改善全血粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)性質(zhì)，這對改善微循環(huán)障礙，減輕或消除體內(nèi)瘀血狀況有重要意義[11]。

本研究將溫灸法應(yīng)用于難治性心力衰竭患者中，從表1發(fā)現(xiàn)，溫灸法組未見VTE 發(fā)生，說明應(yīng)用溫和灸法能在一定程度上預(yù)防下肢血栓，表2 發(fā)現(xiàn)第10d 溫灸組小腿周徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明溫和灸能一定程度上減輕水腫，行氣活血、消腫散結(jié)。在本研究中發(fā)現(xiàn)溫和灸治療更能有效預(yù)防長期臥床心力衰竭患者靜脈血栓形成，其療效不劣于低劑量低分子肝素抗凝治療，且不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，提示我們在臨床中氣壓治療配合溫和灸療法比單用任何一種的效果好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[12]。