耿 博 ，馮翰超，張 健，王小雪

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001；2 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150036

腦卒中是臨床上較為常見的一組急性腦血管疾病，好發(fā)于中老年人群。 有研究顯示，腦卒中具有較高發(fā)病率、死亡率、致殘率等特點(diǎn)，是我國第一位致死原因。 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也不斷進(jìn)步，大多數(shù)腦卒中患者經(jīng)過積極治療雖可挽救生命，但仍約有75%的患者遺留不同程度的肢體功能障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙，這嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活能力［1］，給社會(huì)和患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 有研究顯示，系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中偏癱的重要療法之一，可促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及改善其生活質(zhì)量，但由于康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范、訓(xùn)練方案個(gè)性化不強(qiáng)等因素，部分患者康復(fù)效果不佳，康復(fù)進(jìn)程緩慢， 嚴(yán)重影響患者抵御疾病的信心，因此如何提高康復(fù)訓(xùn)練效果是學(xué)界普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一［1-2］。 鏡像視覺反饋療法由RAMACHANDRAN 等于1995 年提出，可用于治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，該療法通過視覺刺激患者的大腦想象功能，促進(jìn)相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，具有較好的療效［3］。 本研究基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練治療老年腦卒中偏癱患者取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國腦血管病防治指南（試行版）》［4］中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng) MRI 或 CT 檢查確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡60～80 歲；② 病程＜3個(gè)月；③伴有單側(cè)肢體偏癱、無外力支撐可平衡端坐時(shí)間≥15 min；④ 患者及家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 有癲癇、腦腫瘤等其他腦病，② 合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾??；③ 有明顯失語或認(rèn)知功能障礙者；④有誘發(fā)嚴(yán)重疼痛疾病或健側(cè)肢體明顯殘疾者。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療依從性不強(qiáng)；②因轉(zhuǎn)院、中途退出等原因無法全程觀察者；③治療期間病情惡化或新發(fā)其他疾病不適合繼續(xù)觀察。

1.2 一般資料

選擇2017 年3 月—2019 年3 月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科門診和住院治療的老年腦卒中偏癱患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組60 例。2 組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、卒中類型、偏癱側(cè)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。 本研究嚴(yán)格遵從《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》關(guān)于臨床試驗(yàn)的倫理相關(guān)要求，并經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號：201609006）。

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

組別對照組觀察組n 60 60性別卒中類型 偏癱側(cè)男 女36 40 24 20年齡／歲70.32±5.88 70.82±5.91病程／d 16.17±2.61 16.50±2.73 BMI／（kg／m2）22.32±2.52 22.07±2.54腦梗死38 42腦出血22 18左側(cè)32 36右側(cè)28 24

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括以下幾個(gè)方面：①偏癱側(cè)肢體鍛煉：鼓勵(lì)用健肢幫助患肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如雙手交叉上舉訓(xùn)練、下肢橋式運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)各關(guān)節(jié)等，每組5～10 次，每天2～3 組。②立位平衡訓(xùn)練：Bobath 式握手，雙上肢前伸，頭和軀干前傾30°后，抬臀部，伸展髖膝而站起，站立平行杠邊，健側(cè)上肢緊握杠木、重心放于健側(cè)下肢，然后上肢進(jìn)行十指交叉上舉、翻掌、屈腕、伸腕及手抓放等訓(xùn)練，共訓(xùn)練 30 min／次，1 次 ／d。 ③ 坐位平衡訓(xùn)練：將健腿插在患腿下，患膝自然屈曲后，頭向上抬，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過身體用手推床并推至坐位，在軀干有一定控制力情況下，可用健手從身體一側(cè)向另一側(cè)拿／放物體并不斷向外擺放，以強(qiáng)化平衡反應(yīng)，訓(xùn)練 30 min／次，1 次／d。 ④ 步行訓(xùn)練：隨著患側(cè)上下肢負(fù)重能力提高，可開始邁步、行走等訓(xùn)練，訓(xùn)練 30 min／次，每天2～3 次。 ⑤ 日常活動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)進(jìn)行穿脫衣服、進(jìn)餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等訓(xùn)練，訓(xùn)練30 min／次，每天2～3 次。以上所有訓(xùn)練均在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成，每周訓(xùn)練5 d，連續(xù)訓(xùn)練 4 周。

2.1.2 觀察組 給予基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練。① 訓(xùn)練前準(zhǔn)備：責(zé)任醫(yī)師安排1 間相對獨(dú)立、安靜的病房（內(nèi)設(shè)有50 cm×60 cm 鏡子、椅子、桌子、病床等），并主動(dòng)與患者家屬溝通，使其協(xié)助患者完成相應(yīng)的訓(xùn)練，調(diào)整鏡子角度使患者面朝鏡子能看清鏡面上反射的健側(cè)鏡像且患側(cè)在鏡子背后并不進(jìn)入患者視野。 ② 基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練：醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行與對照組相同的康復(fù)訓(xùn)練（主要包括偏癱側(cè)肢體、立位平衡、坐位平衡、步行、日?；顒?dòng)等訓(xùn)練），患者通過鏡子集中觀察自身鏡像的運(yùn)動(dòng)成像，將看到的運(yùn)動(dòng)成像想象成自己的患側(cè)并盡可能通過患側(cè)自主完成訓(xùn)練 （若患者不能自主完成，由醫(yī)師或患者家屬協(xié)助患側(cè)盡量完成），利用鏡像讓患者大腦認(rèn)為能良好地控制并完成相關(guān)訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)訓(xùn)練4 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 上、下肢肌力評價(jià) 分別于治療前、治療4 周后采用改良Ashworth 肌張力量表（modified Ashworth muscle tension scale，MAS）［5］評估上肢（患側(cè)臂旋前、屈肘肌群）及下肢（患側(cè)髖屈、伸肌群）的肌力。 主要是通過被動(dòng)牽張肌肉時(shí)感受到的阻力進(jìn)行評價(jià)。每項(xiàng)評分0～5 分。評分越高說明肌力的狀態(tài)越差。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)功能評分 分別于治療前、治療2 周后、治療4 周后采用 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分（Fugl Meyer motor function score，F(xiàn)MA）［6］評估患者上、下肢運(yùn)動(dòng)功能。 FMA 總分共100 分，包括上肢、下肢2個(gè)部分，評分越高說明運(yùn)動(dòng)功能越好。

2.2.3 生活質(zhì)量評價(jià) 分別于治療前、治療2 周后、治療4 周后采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［7］評估患者的生活質(zhì)量。 總分100分，評分越高說明生活質(zhì)量越良好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

2 組治療過程中均無中止和脫落病例，每組各納入60 例。

3.1 2 組治療前后上、下肢MAS 評分比較

見表 2、表 3。

表 2 2 組治療前后上肢 MAS 評分比較（）Table 2 Comparison of MAS scores of upper limb between two groups before and after treatment （）

表 2 2 組治療前后上肢 MAS 評分比較（）Table 2 Comparison of MAS scores of upper limb between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

患側(cè)臂旋前肌群 患側(cè)臂屈肘肌群治療后1.62±0.421）1.18±0.351）2）組別對照組觀察組n 60 60治療前2.15±0.54 2.21±0.57治療前2.13±0.53 2.19±0.55治療后1.65±0.441）1.16±0.341）2）

表 3 2 組治療前后下肢 MAS 評分比較（）Table 3 Comparison of MAS scores of lower limb between two groups before and after treatment （）

表 3 2 組治療前后下肢 MAS 評分比較（）Table 3 Comparison of MAS scores of lower limb between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

患側(cè)髖屈肌群 患側(cè)髖伸肌群治療后1.71±0.441）1.23±0.371）2）組別對照組觀察組n 60 60治療前2.24±0.56 2.31±0.59治療前2.18±0.55 2.13±0.57治療后1.68±0.481）1.25±0.391）2）

3.2 2 組治療前后上、下肢FMA 評分比較

見表4。

表 4 2 組治療前后上、下肢 FMA 評分比較（）Table 4 Comparison of the FMA scores of upper limb and lower limb between two groups before and after treatment （）

表 4 2 組治療前后上、下肢 FMA 評分比較（）Table 4 Comparison of the FMA scores of upper limb and lower limb between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，2）P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time, 2) P＜0.05.

上肢FMA 21.47±2.67 27.67±3.121）33.59±3.711）21.02±2.58 32.08±3.571）2）40.24±4.291）2）組別n對照組60觀察組60時(shí)間治療前治療2 周后治療4 周后治療前治療2 周后治療4 周后下肢FMA 9.71±1.28 12.05±1.581）16.35±1.721）9.85±1.33 14.59±1.731）2）19.92±2.271）2）

3.3 2 組治療前后ADL 評分比較

見表5。

表 5 2 組治療前后 ADL 評分比較（）Table 5 Comparison of the ADL scores between two groups before and after treatment （）

表 5 2 組治療前后 ADL 評分比較（）Table 5 Comparison of the ADL scores between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，2）P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time, 2) P＜0.05.

治療2 周后53.67±5.821）60.07±6.341）2）組別對照組觀察組n 60 60治療前47.51±5.34 46.72±5.15治療4 周后66.14±7.021）78.15±8.361）2）

4 討 論

隨著社會(huì)老齡化趨勢加快，腦卒中發(fā)病率日益增加，偏癱是腦卒中后常見的后遺癥之一，可對患者身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響［6］。 偏癱主要是由于腦出血或腦梗死引起腦內(nèi)神經(jīng)組織缺血、缺氧性損傷，導(dǎo)致大腦兩側(cè)半球間互相維持大腦功能匹配、興奮與抑制的平衡失調(diào)，患側(cè)大腦功能受損，從而導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙［7］。有研究顯示，腦卒中偏癱患者通過偏癱側(cè)肢體鍛煉、立位平衡、坐位平衡、步行、日?；顒?dòng)等訓(xùn)練，在一定程度上促進(jìn)老年腦卒中偏癱患者患側(cè)大腦功能的恢復(fù)［8］，可有效刺激腦卒中患者患側(cè)大腦并促進(jìn)其建立相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)鏈接，從而促進(jìn)患者上肢及下肢的肌力和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量［7］。 部分老年患者病情較為嚴(yán)重且身體機(jī)能較差［9］，加之受肌肉痙攣、平衡失調(diào)、姿勢調(diào)整能力差、核心肌力下降等影響［10］，導(dǎo)致未能有效完成康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)效果受到影響，療效欠佳［11］。

4.1 基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練可改善老年腦卒中偏癱患者肌力和運(yùn)動(dòng)功能

鏡像視覺反饋療法通過在患者前方沿正中矢狀面放置一鏡子使其可觀察自身運(yùn)動(dòng)鏡像而反饋一假象，具有刺激腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)而調(diào)動(dòng)視覺功能的作用［9］。近年來該療法逐漸被應(yīng)用于腦卒中、斷指再植等康復(fù)治療中，可促進(jìn)患者功能康復(fù)，提高日?；顒?dòng)能力［12-13］。 本研究將鏡像視覺反饋療法應(yīng)用于治療老年腦卒中偏癱患者，結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后上肢（患側(cè)臂旋前和屈肘肌群）及下肢（患側(cè)髖屈、伸肌群）MAS 評分明顯降低，觀察組MAS 評分明顯低于對照組；與治療前比較，2 組治療2、4 周后上、下肢FMA 評分明顯升高，且觀察組FMA 評分均明顯高于對照組同一時(shí)間點(diǎn)評分。這表明基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善老年腦卒中偏癱患者上肢及下肢的肌力，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，具有良好的療效，此與彭娟等［3］研究報(bào)道鏡像療法可促進(jìn)腦卒中患者偏癱肢體功能恢復(fù)的結(jié)論一致。

鏡像視覺反饋為患者視覺中構(gòu)建一個(gè)“完全自我”的假象［14-15］，通過視覺刺激患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)而使其將鏡中成像想象為“真正”的自己，在指導(dǎo)和協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，幫助患者患側(cè)腦部肢體對應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層中M1 區(qū)被激活，神經(jīng)系統(tǒng)可調(diào)節(jié)系統(tǒng)可塑性反應(yīng)來適應(yīng)外界環(huán)境改變［9］，即激活M1 區(qū)區(qū)域中的鏡像神經(jīng)元（一種折射自身或他人相關(guān)行為意圖、動(dòng)作特征、動(dòng)機(jī)、判斷的鏡像神經(jīng)元）［16-17］，使患者神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)與功能變化，并對M1 區(qū)運(yùn)動(dòng)記憶形成產(chǎn)生重要的促進(jìn)作用，促使樹突與軸突發(fā)芽，突觸數(shù)量提高，重新建立神經(jīng)元間聯(lián)系［18］，進(jìn)而增強(qiáng)初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中神經(jīng)元的興奮程度和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的重組，使患者患側(cè)大腦完成自身功能與結(jié)構(gòu)的調(diào)整與恢復(fù)，從而更有效地改善患者上肢及下肢的肌力和運(yùn)動(dòng)功能，提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果。

4.2 基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練可提高老年腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量

基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練通過視覺刺激，幫助老年腦卒中患者更加系統(tǒng)、規(guī)范地進(jìn)行偏癱側(cè)肢體鍛煉、立位平衡、坐位平衡、步行、日常活動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練。 研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療2、4 周后ADL 評分明顯更高，且觀察組ADL 評分明顯高于對照組。 這提示，基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提高老年腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量。這可能是基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練將虛構(gòu)的“完全自我”的假象輸送至老年腦卒中偏癱患者腦內(nèi)，調(diào)節(jié)了神經(jīng)細(xì)胞興奮性和促進(jìn)了腦神經(jīng)的可塑性發(fā)生，促進(jìn)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能重組、腦功能區(qū)中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織修復(fù)和功能恢復(fù)［19-20］，提高了康復(fù)訓(xùn)練效果，有效地改善了患者肢體運(yùn)動(dòng)功能復(fù)，使患者能夠更好地應(yīng)對日常生活，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

5 小 結(jié)

基于鏡像視覺反饋的康復(fù)訓(xùn)練可有效改善老年腦卒中偏癱患者上、下肢的肌力和運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。