顏 妍，孟慧杰，胡永芳

(清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院臨床藥學(xué)科，北京102218)

抗菌藥物的合理應(yīng)用不僅可以減少細(xì)菌耐藥發(fā)生，還可以降低患者用藥費(fèi)用[1]。加強(qiáng)抗菌藥物使用管控，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用具有重要意義。國(guó)外抗菌藥物管理(antimicrobial stewardship，AMS)項(xiàng)目起步較早且日趨成熟，我國(guó)的AMS項(xiàng)目尚處于探索及發(fā)展階段[2]。清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)泌尿外科臨床藥師針對(duì)科室抗菌藥物使用不達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀，將國(guó)外AMS的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了本土化的借鑒與發(fā)展，通過制定規(guī)范、持續(xù)干預(yù)和行政干預(yù)等手段形成了泌尿外科AMS模式。經(jīng)過2個(gè)月的運(yùn)行實(shí)施，AMS初見成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1—6月我院泌尿外科648例出院患者。根據(jù)AMS模式運(yùn)行實(shí)施時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將患者分為三組：實(shí)施前組(1—2月出院)、實(shí)施中組(3—4月出院)和實(shí)施后組(5—6月出院)，三組病例數(shù)分別為210、204和234例。此外，調(diào)取2018年1—6月我院泌尿外科門診處方7 667張。

1.2 抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)的建立

泌尿外科的AMS包含制度建立、人員培訓(xùn)和規(guī)范流程等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了從藥師干預(yù)、行政獎(jiǎng)罰到抗感染專家會(huì)診的多維度管控。我院泌尿外科主要擅長(zhǎng)對(duì)復(fù)雜泌尿系結(jié)石患者的診治，其抗菌藥物應(yīng)用主要涉及預(yù)防用藥和治療用藥2個(gè)方面。依據(jù)《上尿路結(jié)石患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的專家意見》[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[4]、《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[5]、《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015版)》[6-7]等規(guī)范，同時(shí)征求泌尿外科醫(yī)師、護(hù)士及抗感染專家意見，制定出適用于我院泌尿外科的抗菌藥物臨床使用規(guī)范。例如：依據(jù)患者癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及操作類型將泌尿系結(jié)石分為發(fā)熱組、高危組、低危組、無癥狀菌尿組和軟鏡組。臨床藥師的實(shí)時(shí)干預(yù)采用PDCA的方法持續(xù)改進(jìn)；行政干預(yù)將抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)納入科室績(jī)效考核，獎(jiǎng)懲落實(shí)到醫(yī)師個(gè)人；對(duì)于復(fù)雜的及無法依規(guī)范入組的病例，醫(yī)師可申請(qǐng)抗感染專家會(huì)診，協(xié)助規(guī)范抗菌藥物的使用。

1.3 合理性評(píng)價(jià)

泌尿外科臨床藥師依據(jù)泌尿系抗菌藥物相關(guān)指南共識(shí)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[4]及《國(guó)家抗微生物治療指南》[8]，參照2013年美國(guó)《外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床實(shí)踐指南》[9]及《熱病·桑德?？刮⑸镏委熤改稀?新譯第48版)[10]的抗菌藥物使用建議，主要從適應(yīng)證、藥物選擇、給藥頻率、給藥劑量、用藥療程、聯(lián)合用藥、更換藥品以及是否存在重復(fù)用藥等11個(gè)方面對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料如抗菌藥物使用率用百分率(%)表示，并用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組住院患者抗菌藥物使用率相近

AMS實(shí)施前組、實(shí)施中組和實(shí)施后組泌尿外科住院患者的抗菌藥物使用率分別為75.27%(210/279)、71.83%(204/284)和69.44%(234/337)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯降低

AMS實(shí)施前組、實(shí)施中組和實(shí)施后組泌尿外科住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為80.41、70.69和61.94 DDDs/(100人·d)，呈明顯降低趨勢(shì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 抗菌藥物使用不適宜病例所占比例明顯降低

AMS實(shí)施前組、實(shí)施中組和實(shí)施后組泌尿外科住院患者抗菌藥物使用不適宜病例所占比例分別為26.19%(55/210)、20.10%(41/204)和11.54%(27/234)，呈明顯降低趨勢(shì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AMS實(shí)施前、實(shí)施中和實(shí)施后我院泌尿外科抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不適宜醫(yī)囑類型分布見表1。

表1 AMS實(shí)施前組、實(shí)施中組和實(shí)施后組泌尿外科抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不適宜醫(yī)囑類型分布(例)Tab 1 Distribution of types of inappropriate application of antibiotics in urinary surgery department among before implementation of AMS group, during implementation group and after implementation group (cases)

2.4 門診抗菌藥物處方所占比例明顯降低

AMS實(shí)施后，門診抗菌藥物處方所占比例也出現(xiàn)了明顯的降低趨勢(shì)，實(shí)施前組為15.1%(335/2 218)，實(shí)施中組為12.84%(330/2 570)，實(shí)施后組為11.28%(324/2 873)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 AMS管理成效持續(xù)存在

2019年，我院泌尿外科住院患者抗菌藥物使用率為82.4%，與實(shí)施后組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；抗菌藥物使用強(qiáng)度為56.65 DDDs/(100人·d)，明顯低于實(shí)施后組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展，臨床藥師開始作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員參與到抗菌藥物的使用和管理過程中。盡管目前我國(guó)臨床藥師的整體水平有待進(jìn)一步提高，但臨床藥師在臨床中的作用仍然不容忽視。泌尿外科曾是我院抗菌藥物使用權(quán)重居第1位的科室，經(jīng)過規(guī)范化管理，目前其權(quán)重已降至第8位。2018年，我院泌尿外科AMS實(shí)施后，住院患者抗菌藥物使用率沒有明顯變化，說明患者的結(jié)構(gòu)組成在AMS實(shí)施前后并沒有明顯變化；而住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及抗菌藥物使用不適宜病例所占比例均出現(xiàn)了明顯降低，說明藥師參與的泌尿外科AMS是有效的，抗菌藥物的使用日趨規(guī)范、合理。在臨床藥師未對(duì)門診處方進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)的情況下，AMS的實(shí)施使得泌尿外科門診抗菌藥物處方所占比例出現(xiàn)了明顯的降低趨勢(shì)，顯示出這種持續(xù)干預(yù)的AMS模式對(duì)于提高整個(gè)科室抗菌藥物合理應(yīng)用水平的積極作用。2019年，泌尿外科在住院患者抗菌藥物使用率沒有明顯變化的情況下，抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)一步降低。由此可見，臨床藥師將國(guó)外AMS項(xiàng)目本土化對(duì)泌尿外科抗菌藥物規(guī)范性管理具有重要作用。

本研究的結(jié)果與國(guó)內(nèi)外以往的報(bào)道一致。日本開展的一項(xiàng)由臨床藥師參與的歷時(shí)4年的泌尿外科AMS項(xiàng)目結(jié)果顯示，這種管理模式不僅使抗菌藥物不合理使用率明顯降低，同時(shí)使微生物送檢率顯著提高[11]。國(guó)內(nèi)關(guān)于泌尿外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，藥師實(shí)時(shí)干預(yù)的AMS使抗菌藥物使用強(qiáng)度降低57.8 DDDs/(100人·d)，人均抗菌藥物費(fèi)用降低246美元，抗菌藥物使用率由100%降為7.3%[12]。另外，美國(guó)的研究結(jié)果指出，開展由臨床藥師主導(dǎo)的AMS可以使社區(qū)獲得性肺炎患者的平均住院時(shí)間、抗菌藥物用藥療程均明顯縮短[13]。在歐洲開展的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)AMS項(xiàng)目可以明顯降低患者的死亡率[14-15]，心臟外科AMS項(xiàng)目使發(fā)生耐碳青霉烯類肺炎克雷菌感染的概率明顯降低[16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，這種藥師參與的AMS對(duì)急診抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用同樣具有十分積極的作用[17]。由此可見，由醫(yī)師、藥師、抗感染專家和行政管理人員共同參與的AMS模式對(duì)整個(gè)醫(yī)院的抗菌藥物規(guī)范化管理具有重要作用。我國(guó)醫(yī)院AMS雖然起步較晚，但臨床藥師已開始逐步在AMS中發(fā)揮作用。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，臨床藥師主導(dǎo)的醫(yī)院AMS使抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)、細(xì)菌耐藥率均明顯降低[18]。在ICU臨床藥師參與的AMS項(xiàng)目中，患者死亡率及多重耐藥菌檢出率也明顯降低[19]。國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，臨床藥師的干預(yù)使Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理率明顯提高[20]。臨床藥師的工作促進(jìn)了醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用[21-22]。

目前，細(xì)菌耐藥形勢(shì)日益嚴(yán)峻，AMS必須實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、精細(xì)化及標(biāo)準(zhǔn)化。而這正是醫(yī)改背景下藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的一個(gè)契機(jī)。臨床藥師深入臨床，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的問題，繼而與臨床醫(yī)師及行政部門通力合作，建立起科學(xué)合理的AMS模式，保證患者用藥安全、合理、經(jīng)濟(jì)。在抗菌藥物使用強(qiáng)度居高不下的形勢(shì)下，這種管理模式取得了一定成效，我院泌尿外科抗菌藥物的臨床應(yīng)用不斷改善。但本研究并未對(duì)泌尿外科的細(xì)菌耐藥情況及人均抗菌藥物費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因此，泌尿外科的AMS需進(jìn)一步完善與鞏固。將泌尿外科抗菌藥物使用規(guī)范納入到臨床路徑，運(yùn)用信息化手段進(jìn)行抗菌藥物醫(yī)囑管控，監(jiān)測(cè)泌尿外科細(xì)菌耐藥情況及人均抗菌藥物費(fèi)用，有助于進(jìn)一步優(yōu)化泌尿外科AMS?？偨Y(jié)泌尿外科AMS經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行院內(nèi)推廣，將有利于促進(jìn)全院抗菌藥物合理應(yīng)用，遏制細(xì)菌耐藥。