王睿韜，劉 瑩，陳世財(cái)

(1.北京市普仁醫(yī)院藥劑科，北京 100062； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥學(xué)部，北京 101149； 3.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 100053)

目前，藥物的不合理使用已經(jīng)成為全球性的用藥問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)報(bào)告，全球約有1/3的患者死于不合理用藥，約1/7的患者由于不合理用藥而住院[1]。我國不合理用藥問題較嚴(yán)重，抗菌藥物、注射劑及糖皮質(zhì)激素的不合理使用十分常見[2]。隨著2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，分級(jí)診療制度不斷完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量也不斷增加，2017年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量已占全醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量的23%[3-4]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥的重要性已經(jīng)日益凸顯，加強(qiáng)社區(qū)合理用藥水平，提高社區(qū)處方合理率，保障社區(qū)患者用藥安全，對(duì)醫(yī)療改革的成功和分級(jí)診療的推行至關(guān)重要。2015年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面推廣處方集中點(diǎn)評(píng)模式，通過“大手拉小手”的方式，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)能力，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[5]。本研究通過分析集中點(diǎn)評(píng)實(shí)施后北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)，總結(jié)與歸納實(shí)施處方集中點(diǎn)評(píng)后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)工作的持續(xù)改進(jìn)情況以及存在的問題，為基層合理用藥工作的持續(xù)推進(jìn)與不斷改善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集匯總北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)平臺(tái)中2015—2019年北京市16個(gè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)5年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，分析北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)的持續(xù)改進(jìn)情況及存在的問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WPS 2020軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

自2015年以來，每年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上傳處方平均張數(shù)呈增長趨勢(shì)，其中2016年、2019年分別較上年增長78.89%、29.68%，為2個(gè)高峰；處方平均用藥品種數(shù)除2017年突然升至1.93種外，其余幾年均處于1.85種左右，經(jīng)t檢驗(yàn)可判斷2017年處方平均用藥品種數(shù)與其余幾年的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；處方平均金額也在2017年呈現(xiàn)一個(gè)高峰，達(dá)到161.04元；抗菌藥物使用率呈現(xiàn)不斷降低的趨勢(shì)，相鄰兩年抗菌藥物使用率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2015—2018年注射劑使用率不斷降低，相鄰兩年注射劑使用率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2019年較2018年增長了5.63%，2019年注射劑使用率與2018年、2017年比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2015—2018年基本藥物使用率呈降低趨勢(shì)，相鄰兩年基本藥物使用率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2019年國家基本藥物使用率較2018年增長了49.20%，見表1。

表1 2015—2019年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of basic indicators of prescription review of Beijing community health service centers from 2015 to 2019

2.2 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方合理率與不合理處方類型分布

自2015年來開展北京市處方集中點(diǎn)評(píng)模式以來，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方合理率逐步升高，經(jīng)卡方檢驗(yàn)可判斷，相鄰兩年處方合理率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；不合理處方占比逐漸降低，其中不規(guī)范處方、用藥不適宜處方以及超常處方占比也逐漸降低，見表2。不合理處方類型中，占比居第1位的為用藥不適宜處方中的用法、用量不適宜；大多數(shù)不合理處方類型占比逐漸降低，少數(shù)存在波動(dòng)，見表3。不合理處方類型具體問題見表4。

表4 不合理處方類型具體問題Tab 4 Specific types of irrational prescriptions

表3 2015—2019年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診各類型不合理處方分布Tab 3 Distribution of types of irrational prescriptions in outpatients of Beijing community health service centers from 2015 to 2019

表2 2015—2019年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方合理率與各類型不合理處方占比比較(%)Tab 2 Comparison of rational prescription rate and proportion of irrational prescriptions of different types in outpatients of Beijing community health service centers from 2015 to 2019(%)

3 討論

處方是醫(yī)師為患者進(jìn)行治療的醫(yī)療文書，同時(shí)反映了醫(yī)療的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量[6]。因此，對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行管理，通過處方點(diǎn)評(píng)減少不合理處方顯得尤為重要。國家制定了《處方管理辦法》[7]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[8]和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[9]等，對(duì)藥師處方點(diǎn)評(píng)進(jìn)行規(guī)范與指導(dǎo)。2015年，原北京市衛(wèi)生計(jì)生委開始實(shí)施北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方集中點(diǎn)評(píng)，通過二、三級(jí)醫(yī)院同行專家的幫扶，快速提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量[10]。從2015年至2019年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方質(zhì)量有了很大提升。

3.1 處方基本情況

采用處方集中點(diǎn)評(píng)模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2015年為342家，2016年已增至381家，僅1年處方集中點(diǎn)評(píng)模式在北京市就有較大規(guī)模的推廣，且從2015年至2019年，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)平均點(diǎn)評(píng)處方數(shù)從631.85張?jiān)鲋? 596.06張，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)處方集中點(diǎn)評(píng)模式的參與度不斷提高，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)處方集中點(diǎn)評(píng)模式的重視程度不斷加強(qiáng)，處方集中點(diǎn)評(píng)在社區(qū)點(diǎn)評(píng)工作中占據(jù)了十分重要的地位。

本調(diào)查結(jié)果顯示，處方平均用藥品種數(shù)除2017年外，其余幾年均處于1.85種左右，2017年處方平均用藥品種數(shù)驟然升至1.93種；處方平均金額也在2017年處于高峰，為161.04元。

2017年，國家進(jìn)行醫(yī)改，想解決患者“看病難、看病貴”的問題[11]，分級(jí)診療為醫(yī)改的重要內(nèi)容[12]。2017年4月，北京市實(shí)行全面醫(yī)改，社區(qū)醫(yī)院與二、三級(jí)醫(yī)院藥品目錄統(tǒng)一，提高了社區(qū)藥品品種的保障供應(yīng)力度，大批常見病和慢性病患者選擇于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診和開藥[13]。社區(qū)患者數(shù)增加，其所患疾病也趨于復(fù)雜多樣，很多患者同時(shí)患有幾種慢性病，如高血壓、高脂血癥、糖尿病和冠心病等。因此，處方平均用藥品種數(shù)、處方平均金額出現(xiàn)升高。WHO規(guī)定，發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方用藥品種數(shù)為1.6～2.8種[14]。2015—2019年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方平均用藥品種數(shù)均未超出該標(biāo)準(zhǔn)。眾所周知，隨著用藥種類的增加，不良反應(yīng)的發(fā)生概率也會(huì)升高，聯(lián)合應(yīng)用2～5種藥品的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.2%[15]。繼2018年處方品種數(shù)下降后，2019年處方品種數(shù)再次回升，因此，在培訓(xùn)中應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多種藥品聯(lián)合應(yīng)用的危害，盡可能降低處方用藥品種數(shù)。

抗菌藥物使用率自2015年的8.06%逐年降至2019年的1.66%，相鄰兩年抗菌藥物使用率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這既是處方持續(xù)點(diǎn)評(píng)和持續(xù)培訓(xùn)的結(jié)果，也與北京市各級(jí)衛(wèi)生管理部門不斷加強(qiáng)社區(qū)抗菌藥物臨床合理使用的管理分不開[16]。WHO規(guī)定，門診抗菌藥物使用率應(yīng)<30%[15]；我國則規(guī)定，門診抗菌藥物使用率應(yīng)<20%[17]。因此，2015—2019年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方抗菌藥物使用率均已達(dá)標(biāo)，且隨著處方集中點(diǎn)評(píng)的施行，抗菌藥物使用率不斷降低，但應(yīng)持續(xù)關(guān)注抗菌藥物的使用，防止出現(xiàn)反彈。

注射劑使用率從2015年的4.11%降至2018年的2.31%，但2019年注射劑使用率升至2.44%，與2018年注射劑使用率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。WHO對(duì)發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診注射劑使用率制定的標(biāo)準(zhǔn)為13.4%～24.1%[18]。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診注射劑使用率已低于該標(biāo)準(zhǔn)，與發(fā)達(dá)國家4%的使用率相近，但是2019年出現(xiàn)反彈。初步分析，這與北京市很多二、三級(jí)醫(yī)院取消門診輸液之后，很多患者轉(zhuǎn)入社區(qū)輸液有關(guān)。目前，國內(nèi)注射劑濫用的現(xiàn)象已經(jīng)得到很大關(guān)注，注射劑的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于口服劑型，因此，應(yīng)對(duì)社區(qū)注射劑型的使用不斷加強(qiáng)管理。

基本藥物的使用率從2015年至2018年一直不斷降低，北京市要求社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用率為60%，2015年、2016年的基本藥物使用率均符合要求，而2017年、2018年的基本藥物使用率不符合北京市要求。初步分析，北京市于2017年4月實(shí)施全面醫(yī)改后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級(jí)醫(yī)院藥品目錄統(tǒng)一，為了引導(dǎo)患者下沉社區(qū)，滿足患者用藥需求，社區(qū)醫(yī)院為患者開具了很多基本藥物目錄外的藥品；也可能由于患者對(duì)基本藥物的品牌認(rèn)可度不高，導(dǎo)致患者主動(dòng)要求購買高價(jià)藥物[19]。2019年，國家基本藥物使用率出現(xiàn)升高趨勢(shì)，這與2018年國家基本藥品目錄擴(kuò)增有關(guān)。2018年國家基本藥物目錄新增了165個(gè)品種，集中于治療心血管疾病、肝臟疾病及腫瘤等慢性病的藥物[20]。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，今后我國將大力推廣各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)師在開具處方時(shí)更多使用國家基本藥物。

3.2 處方合理性分析

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方集中點(diǎn)評(píng)模式以來，北京市抽樣處方合理率從2015年的83.97%升至2019年的93.92%，各年處方合理率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明處方集中點(diǎn)評(píng)模式對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量有重大影響，可以顯著降低處方不合理率，增強(qiáng)用藥合理性。不合理處方中的不規(guī)范處方占比、用藥不適宜處方占比以及超常處方占比也隨著集中點(diǎn)評(píng)模式的實(shí)施逐漸降低，處方集中點(diǎn)評(píng)模式對(duì)減少不合理處方、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方質(zhì)量具有重要的促進(jìn)作用，應(yīng)持續(xù)深入開展。2015—2019年，不合理處方中占比最大的處方問題為用藥不適宜處方中的用法、用量不適宜，該類處方占比從14.78%降至4.09%，雖然降幅很大，但仍在不合理處方中占據(jù)很大比重。這可能與很多因素有關(guān)，如可能醫(yī)師對(duì)于醫(yī)院的藥物種類不夠熟悉，在開藥過程中將不同規(guī)格藥物混淆，因此出現(xiàn)錯(cuò)誤；也有可能醫(yī)師出于個(gè)人開藥習(xí)慣或未及時(shí)了解藥品說明書中不同疾病所對(duì)應(yīng)的劑量，導(dǎo)致開藥過程中出現(xiàn)失誤。從患者的角度而言，可能是由于患者患有多種慢性疾病，患病情況較為復(fù)雜，有些患者不愿多次往返醫(yī)院取藥，因此要求醫(yī)師多開藥量以減少拿藥次數(shù)，醫(yī)師往往采取增加單次劑量或頻次的方式多開藥。上述原因都可能導(dǎo)致處方中藥品用法、用量不適宜。

其他不合理處方問題，如適應(yīng)證不適宜占據(jù)不合理處方問題的第2位，且2018年、2019年該類處方占比明顯高于2017年。分析其原因，主要在于部分藥品說明書進(jìn)行了重新修訂，醫(yī)師及藥師未得到相關(guān)具體信息。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)組織醫(yī)師對(duì)重新修訂的藥品說明書或更新的指南進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，以減少上述問題的出現(xiàn)。用藥不適宜處方中的藥品劑型或給藥途徑不適宜占不合理處方問題的第3位。醫(yī)師在開具處方時(shí)，應(yīng)對(duì)藥品的用法進(jìn)行正確標(biāo)注，如硝酸甘油應(yīng)為舌下含服而不是口服。其他的不合理處方問題占比都較小，且大多數(shù)占比逐年降低。

因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員藥品合理使用的相關(guān)培訓(xùn)，并且完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部的處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)制度，加強(qiáng)績效管理，采取多種措施降低醫(yī)師開具上述問題處方的發(fā)生率。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者安全用藥的科普宣教，向患者普及安全用藥知識(shí)，減少患者用藥問題的發(fā)生。

通過社區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了社區(qū)用藥存在的相關(guān)問題，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取相應(yīng)措施，持續(xù)增強(qiáng)了社區(qū)臨床用藥安全性，加強(qiáng)了社區(qū)合理用藥水平的不斷改進(jìn)和提高，由此可見，處方點(diǎn)評(píng)對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方質(zhì)量有著十分重要的作用。北京市衛(wèi)生健康委針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身處方點(diǎn)評(píng)能力不足的問題，采用了處方集中點(diǎn)評(píng)模式，幫扶和推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)工作的深入開展，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)能力迅速提升，有利于保障廣大社區(qū)患者安全用藥。

北京市是開展社區(qū)處方集中點(diǎn)評(píng)模式的先行者[21-22]。通過對(duì)5年來北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)的分析可見，該處方點(diǎn)評(píng)模式持續(xù)提高了社區(qū)處方質(zhì)量和用藥合理性，驗(yàn)證了該模式對(duì)改善社區(qū)處方基本指標(biāo)、提高處方合理率有著非常積極的影響，也給其他地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)的深入開展起到了重要的借鑒作用[23-24]。從分析結(jié)果也可以看出，雖然北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方各項(xiàng)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)得到了持續(xù)改進(jìn)，但個(gè)別指標(biāo)有反彈的勢(shì)頭，如注射劑使用率。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)專家處方點(diǎn)評(píng)意見的內(nèi)部公示與反饋，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)，促進(jìn)處方各項(xiàng)指標(biāo)的持續(xù)改善；同時(shí)，應(yīng)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥和處方管理相關(guān)制度，更應(yīng)牢牢把握國家藥物政策，加強(qiáng)基本藥物的廣泛使用，保障廣大社區(qū)患者用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)。