陳碧嬌，呂林華，張英

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科二區(qū)，廣東 廣州)

0 引言

近年來，心血管疾病在我國呈高發(fā)勢(shì)態(tài)，心外科手術(shù)量顯著提升，2013年手術(shù)量已達(dá)近21萬例[1-2]。手術(shù)量的顯著增長(zhǎng)意味著心臟術(shù)后的康復(fù)鍛煉的質(zhì)量尤其重要[3]。因此，加強(qiáng)心臟術(shù)后患者的心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于提高病人生活質(zhì)量至關(guān)重要[4]。心臟康復(fù)定義為：盡可能確保心臟病患者擁有良好的身體、精神、社會(huì)生活狀況所必須的行動(dòng)總和，分為3個(gè)階段, Ⅰ期心臟康復(fù)是指患者在住院期間進(jìn)行的康復(fù)鍛煉，在患者的心臟康復(fù)過程中舉足輕重[5]。然而，院內(nèi)患者心臟康復(fù)鍛煉知信行方面受多方面因素影響，患者康復(fù)效果并不理想。本文主要對(duì)患者I期心臟康復(fù)鍛煉知信行影響因素的多方面探析，為制定對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，從而提高康復(fù)效果，為臨床工作提供指導(dǎo)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取我科2018年1月至2019年1月130例心臟手術(shù)后住院患者。手術(shù)方式包括冠狀動(dòng)脈旁路移植和瓣膜置換手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜80歲術(shù)后從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)到病房1-5天的病人；②行心臟外科手術(shù)，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無心絞痛發(fā)作，無急性心肌炎或心包炎，無外周血管血栓形成或栓塞，無腦 血管意外，血糖控制良好等并發(fā)癥；③具備基本的語言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神、認(rèn)知、意識(shí)障礙；②有嚴(yán)重溝通障礙;③合并有多系統(tǒng)臟器功能衰竭的患者，如：慢性腎功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭等;④合并胸部外傷或腫瘤；⑤有活動(dòng)性出血、循環(huán)不穩(wěn)定、惡性心律失?；颊?。研究對(duì)象均自愿參與本研究，表示能充分理解被告知的內(nèi)容，且已簽署書面知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查問卷在國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上自行編制《心臟術(shù)后患者I期康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行調(diào)查問卷》，該問卷知識(shí)、態(tài)度、行為三部分的 Cronbach’sα系數(shù)分別為0.754、0.677、0.785, 問卷總 Conbach’sα系數(shù)為0.848; KMO為0.638，Bartlett’s球形檢驗(yàn)的χ2=562.278，P=0.002,說明該調(diào)查問卷表具有良好的信效度。

本研究為描述性研究，運(yùn)用自行設(shè)計(jì)問卷，問卷包括患者、護(hù)士及環(huán)境三大部分。第一部分患者方面包括一般資料（包括姓名、年齡、性別、診斷、文化程度、手術(shù)方式等），患者對(duì)I期心臟康復(fù)知識(shí)的知曉率調(diào)查（包括心臟康復(fù)理念，心臟康復(fù)鍛煉重要性，進(jìn)行康復(fù)鍛煉具體流程及動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)時(shí)間等）；第二部分為 護(hù)士方面（包括宣教及指導(dǎo)是否到位，每天積極連貫監(jiān)督等），第三部分為其他（包括病房環(huán)境是否嘈雜，家屬是否支持，器材是否充足等），選取術(shù)后從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入病房1-5天的患者進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)運(yùn)用心臟術(shù)后患者I期康復(fù)鍛煉態(tài)度及依從性問卷調(diào)查患者I期康復(fù)鍛煉的態(tài)度及依從性；成立專門調(diào)查小組，收集資料并整合數(shù)據(jù)，研究者均提前在相關(guān)專家指導(dǎo)下學(xué)習(xí)指南內(nèi)容，并按照指南要求布置場(chǎng)地并制訂納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。非正態(tài)和（或)方差不齊的計(jì)量資料組間比較，采用Mann- Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。影響因素以病人一般資料為自變量，引入Logistic回歸模型，回歸模型采用逐步向前法 (For-ward:Conditional),最終進(jìn)入主效應(yīng)模型的因素即影響I期心臟康復(fù)鍛煉患者知信行的主要因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)且正常完成調(diào)查的心臟外科術(shù)后住院患者130例,其中男63例，女67例；年齡為14～78歲，58%的患者年齡在60歲以上；其中，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者77例，行瓣膜置換手術(shù)的患者73例。

2.2 心臟術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)知信行影響因素Logistic回歸分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知：最終模型和模型中僅有截距項(xiàng)時(shí)的似然比檢驗(yàn)結(jié)果顯著性均為0，＜0.01，說明最終模型成立；Pearson統(tǒng)計(jì)量和偏差統(tǒng)計(jì)量顯著性均為1，零假設(shè)為檢驗(yàn)?zāi)芎芎脭M合數(shù)據(jù)，Logistic回歸模型如下。

表1 心臟術(shù)后患者I期心臟康復(fù)知信行影響因素Logistic回歸模型分析

2.3 不同文化水平患者對(duì)I期康復(fù)鍛煉的認(rèn)知、態(tài)度、行為得分比較（±s）

表2 不同文化水平患者對(duì)I期康復(fù)鍛煉的認(rèn)知、態(tài)度、行為比較情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果：不同文化水平患者在認(rèn)知、態(tài)度及依從性方面相互比較可知，大專以上組及初高中組和小學(xué)組有明顯差異，而小學(xué)組得分明顯降低，即文化程度越高，患者對(duì)I期康復(fù)鍛煉的認(rèn)知、態(tài)度越高，從而鍛煉依從性更好。

3 討論

3.1 患者I期心臟康復(fù)鍛煉知信行影響因素多面性分析

I期心臟康復(fù)作為心臟術(shù)后患者康復(fù)的重要階段，可以改善患者的預(yù)后，從而提高其生活質(zhì)量，因此備受重視，但患者對(duì)I期康復(fù)運(yùn)動(dòng)知識(shí)知信行水平普偏低，知信行理論是知識(shí)、信念和行為[6]的簡(jiǎn)稱，資料表明[7]知識(shí)是產(chǎn)生態(tài)度以及信念的基礎(chǔ)，積極的信念與態(tài)度是行為改變的力量源泉。要想達(dá)到理想康復(fù)鍛煉行為水平的目標(biāo)，必須以良好的康復(fù)鍛煉知識(shí)為基礎(chǔ)，已較高的康復(fù)鍛煉態(tài)度為動(dòng)力，因此患者知信行水平直接影響著患者I期康復(fù)效果。[8-9]而患者知信行的影響因素很多，本研究表明，患者文化程度、家屬支持度、護(hù)士宣教指導(dǎo)及患者術(shù)后傷口疼痛因素顯著性均＜0.05，均為I期心臟康復(fù)鍛煉知信行重要影響因素。本文通過多面性研究患者知信行影響因素，為臨床上心臟術(shù)后患者I期心臟康復(fù)具有指導(dǎo)意義。

3.2 文化程度對(duì)I期心臟康復(fù)鍛煉患者知信行的影響

不同文化程度患者具有不同的知識(shí)、信念和行為水平，表明不同文化程度的高危人群接受和理解知識(shí)的能力不同。[10]由表2可知，文化程度越高，對(duì)心臟術(shù)后I期心臟康復(fù)鍛煉的知識(shí)、自我監(jiān)控和依從性行為越強(qiáng)，獲得和接受康復(fù)鍛煉知識(shí)的能力及理解和掌握知識(shí)的能力越強(qiáng)，同時(shí)，能認(rèn)識(shí)到心臟術(shù)后I期心臟康復(fù)鍛煉在術(shù)后康復(fù)的重要作用?；颊呶幕降?對(duì)于心臟術(shù)后I期心臟康復(fù)鍛煉的理解及掌握不足，從而沒有足夠的重視。這表明在臨床工作中，應(yīng)采取個(gè)體化策略來培訓(xùn)心臟術(shù)后I期心臟康復(fù)鍛煉知識(shí)，并為不同文化水平的人制定可行的運(yùn)動(dòng)方案。對(duì)于文化水平較高的人，可以發(fā)放相應(yīng)的知識(shí)手冊(cè)或運(yùn)動(dòng)視頻，以提高他們對(duì)運(yùn)動(dòng)的熱情。對(duì)于文化水平較低的人，圖片和運(yùn)動(dòng)視頻結(jié)合起來幫助理解，根據(jù)患者的具體情況和需要靈活變通。

3.3 家屬支持度、護(hù)士宣教指導(dǎo)及患者傷口疼痛對(duì)I期心臟康復(fù)鍛煉患者知信行的影響

家屬支持度是社會(huì)支持度的一部分,具有緩解壓力和直接影響患者身心健康和社會(huì)功能的作用,進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。[11]本研究顯示,心臟術(shù)后患者家屬支持度總分與患者進(jìn)行I期康復(fù)鍛煉知信行呈正相關(guān)，即良好的家屬支持度對(duì)患者自主進(jìn)行I期康復(fù)鍛煉具有積極促進(jìn)作用,患者所獲得的家屬支持越多,患者進(jìn)行I期康復(fù)鍛煉的依從性越高。

健康宣教是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)之一, 旨在針對(duì)患者病情與心理狀態(tài), 為其提供適宜的健康指導(dǎo), 以增進(jìn)護(hù)患關(guān)系,促進(jìn)其配合治療從而盡快康復(fù)。[12]本研究顯示，護(hù)士宣教及指導(dǎo)與患者進(jìn)行I期康復(fù)鍛煉知信行均呈正相關(guān)，即護(hù)士宣教及指導(dǎo)越到位，患者對(duì)I期康復(fù)鍛煉的知識(shí)掌握越好，從而認(rèn)識(shí)到I期心臟康復(fù)鍛煉的重要性，從而康復(fù)信念越強(qiáng)，依從性越高。

心臟直視手術(shù)患者要將胸骨鋸開行手術(shù), 所以術(shù)后胸腔會(huì)伴隨呼吸和咳嗽運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)疼痛感。若疼痛無法得到有效地干預(yù)，將嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。[13]本研究顯示，患者術(shù)后傷口疼痛與患者進(jìn)行I期康復(fù)鍛煉知信行均呈正相關(guān)，即患者術(shù)后舒適度越高，對(duì)康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)越具積極性，從而進(jìn)行I期康復(fù)鍛煉的依從性越高。

4 小結(jié)

I期心臟康復(fù)鍛煉是心臟術(shù)后患者快速康復(fù)，恢復(fù)身體機(jī)能的重要過渡階段, 旨在提高患者的生活自理能力，在西方國家已經(jīng)開展多年，并且其療效已經(jīng)得到公認(rèn)[14-15]。但是影響患者知信行的因素眾多，患者學(xué)歷、家屬支持度、護(hù)士宣教指導(dǎo)及患者術(shù)后傷口疼痛為主要影響因素。本研究也存在一定的局限性，如本研究屬于單中心研究，可能無法代表不同地區(qū)患者的臨床特點(diǎn)；由于心臟外科術(shù)后院內(nèi)康復(fù)影響因素眾多，本研究在樣本選取時(shí)分類不夠細(xì)化，可能存在偏倚。建議后續(xù)的研究細(xì)化人群分類，同時(shí)增加各人群的樣本量。除本研究分析的相關(guān)因素外，也有其他可能影響患者I期康復(fù)鍛煉知信行的因素，如護(hù)士年資、性別、宣教方法及其他社會(huì)支持度等，均可作為后續(xù)研究的選題