楊瑾，李東周，陳西，陳印磊，常志泳，蔡平

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

隨著社會(huì)人口老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)患者越來(lái)越多，常見(jiàn)于高齡患者，女性多于男性，是骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是老年人殘疾和死亡的常見(jiàn)原因，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。椎體成形術(shù)已被廣泛用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，可以迅速緩解背痛，改善患者活動(dòng)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、快速康復(fù)、患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn)[2]。椎體成形術(shù)只能重建骨折椎體的穩(wěn)定性，緩解患者現(xiàn)有疼痛癥狀，并不能改善和治療骨質(zhì)疏松癥，術(shù)后仍需要長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療。

骨質(zhì)疏松癥治療周期冗長(zhǎng)，患者收益緩慢。在藥物治療方面，如何個(gè)體化選擇合適的藥物，降低藥物不良反應(yīng)，提高治療效果是醫(yī)患雙方共同關(guān)心的問(wèn)題。近年來(lái)，以臨床藥師為主導(dǎo)的慢病用藥教育、咨詢、指導(dǎo)等一系列管理正在高血壓、糖尿病、冠心病等疾病管理中得到推廣并收獲滿意的效果[3-5]。臨床藥師的專業(yè)化服務(wù)，能夠預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤、減少藥物不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性、安全性和有效性，提高臨床療效，并最終使患者現(xiàn)實(shí)自我用藥管理[6]。本研究基于臨床藥學(xué)服務(wù)模式，由臨床藥師主導(dǎo)OVCF椎體成形圍手術(shù)期患者藥物治療，獲得令人滿意效果，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年12月在江蘇省中醫(yī)院骨傷科因骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折行椎體成形手術(shù)治療的60例患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與研究組，各30例。其中，對(duì)照組男5例，女25例，年齡52～90歲，平均（74.03±9.82）歲；研究組男4例，女26例，年齡55～90歲，平均（75.23±8.44）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有參與本研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡在50～90歲之間；（2）符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷；（3）符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折特點(diǎn)；（4）單一節(jié)段胸腰椎椎體新鮮壓縮性骨折；（5）理解并自愿參與本課題研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）腫瘤或感染所致的病理性骨折；（2）多節(jié)段椎體新鮮骨折；（3）語(yǔ)言交流溝通障礙者；（4）過(guò)敏性體質(zhì)，既往有局麻藥物或骨水泥過(guò)敏史；（5）合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。

1.4 方法

對(duì)照組患者圍手術(shù)期用藥方案由臨床醫(yī)師常規(guī)管理，研究組圍手術(shù)期用藥方案由臨床藥師結(jié)合臨床醫(yī)師的病情介紹，由臨床藥師主導(dǎo)圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)，具體措施如下：（1）根據(jù)患者入院后的VAS評(píng)分，給予術(shù)前鎮(zhèn)痛方案選擇，包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、中醫(yī)藥療法。（2）結(jié)合患者高血壓、糖尿病、心臟早搏、房顫等基礎(chǔ)病情。溝通告知圍手術(shù)期控制基礎(chǔ)病情的重要性，由臨床藥師指導(dǎo)用藥并根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用藥。（3）術(shù)后根據(jù)患者個(gè)體情況，選擇性使用鎮(zhèn)痛藥和預(yù)防感染藥物，告知患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的癥狀表現(xiàn)和處理方法。（4）針對(duì)患者雙能X線檢查骨密度情況，結(jié)合骨代謝相關(guān)檢查結(jié)果制定抗骨質(zhì)疏松藥物治療方案，使患者理解這種“一對(duì)一”設(shè)計(jì)的臨床用藥方案對(duì)自己的重要性，最大獲益可能和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，使患者能夠安心服藥，規(guī)律服藥。（5）人文關(guān)心和健康宣教，囑高鈣飲食，戒煙限酒，避免濃茶和咖啡。

1.5 觀察指標(biāo)

患者在入院時(shí)、出院時(shí)、術(shù)后1月，分別用Morisky用藥依從性問(wèn)卷(Eight-Item Morisky Medication Adherehce Scale，MMAS-8)[7-8]、疼 痛 視 覺(jué) 模 擬 評(píng) 分（Visual Analogue Scale，VAS）[9]、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）[10-11]評(píng)價(jià)兩組患者用藥依從性、疼痛程度、腰背功能障礙三個(gè)方面的情況。MMAS-8量表評(píng)分為0～8分，依從性等級(jí)劃分為高（8分）、中（6～7分）和低（0～6分）。VAS評(píng)分從0分至10分逐級(jí)表示疼痛輕重程度，0-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。ODI量表共10個(gè)問(wèn)題，每題6個(gè)選項(xiàng)，滿分50分，計(jì)分方法是：實(shí)際得分/50(或最高可能得分)×100%，得分越高，說(shuō)明功能障礙越嚴(yán)重。末次隨訪時(shí)，由患者根據(jù)圍手術(shù)期臨床治療情況給予主觀滿意度評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析。有序計(jì)數(shù)資料用秩均值表示，組間比較采用非參數(shù)秩檢驗(yàn)；無(wú)序計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＜0.01，為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在入院時(shí)、出院時(shí)、術(shù)后1月三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，比較兩組患者用藥依從性（MMAS-8評(píng)分）、疼痛程度（VAS評(píng)分）、腰背功能障礙指數(shù)（ODI評(píng)分）（表1、表2、表3）。除此以外，還比較兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和出院繼續(xù)服用非甾體消炎鎮(zhèn) 痛 藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory and analgesicDrugs，NSAIDs）的天數(shù)，以及患者對(duì)圍手術(shù)期治療的主觀滿意度（表4、表5）。

2.1 兩組患者用藥依從性比較

表1 兩組患者用藥依從性MMAS-8評(píng)分（±s，分）

表1 兩組患者用藥依從性MMAS-8評(píng)分（±s，分）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 出院時(shí) 術(shù)后1月對(duì)照組 30 5.38±1.12 7.49±0.57 6.00±0.87研究組 30 5.47±0.86 7.57±0.37 7.86±0.24 t 0.36 0.60 11.14 P 0.72 0.55 0.00

在入院時(shí)和出院時(shí)，兩組用藥依從性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后1月，研究組用藥依從性高于對(duì)照組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

重復(fù)測(cè)量方差分析，Mauchly球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.84，P＜0.05，拒絕球形假設(shè)，用ε校正，選取Greenhouse-Geisser的計(jì)算結(jié)果。由組內(nèi)效應(yīng)方差分析得出，時(shí)間：F=195.38，P＜0.05，不同時(shí)間的用藥依從性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間×組間：F=47.59，P＜0.05，組間與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由組間效應(yīng)方差分析得出，F(xiàn)=22.44，P＜0.05，兩組用藥依從性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

表2 兩組患者疼痛程度VAS評(píng)分（四分位，分）

在各隨訪節(jié)點(diǎn)，兩組VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者腰背功能比較

表3 兩組患者腰背功能障礙指數(shù)ODI評(píng)分（±s，分）

表3 兩組患者腰背功能障礙指數(shù)ODI評(píng)分（±s，分）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 出院時(shí) 術(shù)后1月對(duì)照組 30 90.27±5.72 25.00±6.53 9.53±6.55研究組 30 89.00±5.70 28.40±9.16 3.60±2.85 t 0.86 1.66 4.55 P 0.40 0.10 0.00

在入院時(shí)和出院時(shí)，兩組腰背功能障礙指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后1月，研究組腰背功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

重復(fù)測(cè)量方差分析，Mauchly球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.96，P＞0.05，不拒絕球形 假 設(shè)，不用ε校正，選 取Sphericity Assumed的計(jì)算結(jié)果。由組內(nèi)效應(yīng)方差分析得出，時(shí)間：F=4307.19，P＜0.05，不同時(shí)間的腰背功能障礙指數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間×組間：F=12.49，P＜0.05，組間與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由組間效應(yīng)方差分析得出，F(xiàn)=1.04，P＞0.05，兩組腰背功能障礙指數(shù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和出院后繼續(xù)服藥情況比較

表4 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)和出院后繼續(xù)服藥時(shí)間（天）

兩組患者術(shù)后住院天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），出院后繼續(xù)服用NSAIDs的時(shí)間和繼續(xù)服用抗骨質(zhì)疏松藥物的時(shí)間均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.5 兩組患者對(duì)臨床治療的主觀滿意度比較

表5 兩組患者藥物治療主觀滿意度比較[例(%)]

研究組患者圍術(shù)期臨床治療主觀滿意度優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

3 討論

3.1 臨床藥師主導(dǎo)圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)提高了患者用藥依從性

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折多見(jiàn)于老年人，藥物治療依從性不容樂(lè)觀。陳浩波等[12]研究發(fā)現(xiàn)，骨痛、擔(dān)心藥物副作用、不清楚遠(yuǎn)期療效、無(wú)人提醒服藥、服藥種類＞7種等因素對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者用藥依從性有明顯影響。

臨床藥師對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行專業(yè)的合理用藥指導(dǎo)和定期的用藥隨訪是提高患者用藥依從性的關(guān)鍵因素[13]。在美國(guó)，每條醫(yī)囑都需經(jīng)過(guò)藥師審核通過(guò)后方可執(zhí)行，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療用藥方案，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，以保證臨床用藥的安全性、有效性和合理性[14]。國(guó)內(nèi)由臨床藥師主導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)參與糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎病等內(nèi)科慢性疾病管理的文獻(xiàn)報(bào)道越來(lái)越多[15]，多從參與患者藥物治療方案制定、用藥宣教、醫(yī)囑審核、藥學(xué)查房、合理用藥培訓(xùn)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等方面著手開(kāi)展工作，取得了令人滿意的效果。臨床藥師深入臨床工作，提出個(gè)體化用藥方案，進(jìn)行醫(yī)囑審核，規(guī)范用藥合理性、經(jīng)濟(jì)性已成為必然的發(fā)展趨勢(shì)[16]。

MMAS-8量表是當(dāng)前全世界對(duì)藥物使用依從性評(píng)價(jià)最為廣泛采用的評(píng)價(jià)量表[7]。我們分析本研究過(guò)程中不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的MMAS-8評(píng)分，發(fā)現(xiàn)不同患者用藥依從性相差極大，依從性相對(duì)較高的患者（MMAS-8評(píng)分6～8分）具有一定的聚集現(xiàn)象：65歲以下者、高中以上學(xué)歷者、穩(wěn)定職業(yè)從業(yè)人員、城市生活居民。由臨床藥師主導(dǎo)圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)，向患者宣教持續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物使用的必要性，服用藥物注意事項(xiàng)如藥物的儲(chǔ)存方法、藥物相互作用和健康生活方式。研究組由臨床藥師主導(dǎo)圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)，患者用藥依從性明顯增加，即使在術(shù)后1月復(fù)診隨訪時(shí)，患者M(jìn)MAS-8評(píng)分仍然能夠保持在較高水平狀態(tài)。對(duì)照組患者在住院期間由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為患者發(fā)藥，出院時(shí)MMAS-8評(píng)分較入院時(shí)高，但術(shù)后1月隨訪時(shí)，患者M(jìn)MAS-8評(píng)分迅速下降至接近入院時(shí)水平。在術(shù)后1月隨訪時(shí)，研究組患者的用藥依從性顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.01），說(shuō)明臨床藥師的參與明顯提高了患者用藥依從性。

3.2 臨床藥師主導(dǎo)圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量

胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折病人多為老年患者，本研究共計(jì)納入患者60例，年齡52～90歲，平均年齡74.63，其中80歲以上者22人（36.67%）。老齡患者常常合并心腦血管疾?。ǜ哐獕翰?、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死）、胃腸道潰瘍病，這些慢性疾病都是臨床使用NSAIDs藥物的高風(fēng)險(xiǎn)因素，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[17-18]。本研究60例患者合并以上慢性疾病者43人，占71.67%，兩組患者均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，這一方面與研究者的藥學(xué)關(guān)注度有關(guān)，另一方面可能與較少的樣本量有關(guān)。

本研究中，兩組患者入院時(shí)疼痛程度相當(dāng)，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。入院后根據(jù)患者個(gè)體化疼痛輕重程度，結(jié)合患者疾病史、過(guò)敏史，排除用藥禁忌，選用不同的藥學(xué)干預(yù)方案：輕微疼痛者不使用藥物干預(yù)，僅予心里疏導(dǎo)配合穴位按摩、耳穴埋針；輕中度疼痛選擇口服NSAIDs藥物；中重度疼痛者選擇或者在NSAIDs藥物基礎(chǔ)上加用阿片類藥物。由臨床藥師主導(dǎo)用藥的研究組患者執(zhí)行疼痛分級(jí)管理用藥，出院時(shí)兩組患者組間對(duì)照無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后1月隨訪對(duì)比，兩組患者VAS評(píng)分仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但結(jié)合表4分析，研究組術(shù)后持續(xù)服用NSAIDs藥物天數(shù)為（4.63±3.47）天，明顯少于對(duì)照組（9.87±5.58）天，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），在同樣的疼痛控制情況下，對(duì)照組患者術(shù)后使用了更多的NSAIDs藥物，具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 臨床藥師主導(dǎo)圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)提升了患者術(shù)后腰背功能

本研究?jī)山M患者入院時(shí)均表現(xiàn)為重度腰背功能障礙，且組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。所有患者手術(shù)均獲成功，由于手術(shù)解決了患者椎體骨折不穩(wěn)定因素，出院時(shí)兩組患者均獲得了較高的ODI評(píng)分，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。出院1月隨訪，研究組患者ODI評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），說(shuō)明在這個(gè)觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)，研究組患者在社會(huì)生活能力方面高于對(duì)照組。出院后規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，足量鈣和活性維生素D的攝入，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)肌肉連接和激素分泌發(fā)揮積極的作用，不但能夠增加骨密度，提升骨強(qiáng)度，還能通過(guò)增加肌肉張力來(lái)降低跌倒再骨折風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.4 臨床藥師主導(dǎo)圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)提高了患者對(duì)臨床治療的滿意度

由臨床藥師與外科醫(yī)生合作，并由臨床藥師主導(dǎo)圍手術(shù)期治療用藥的報(bào)道很少。本研究中，外科醫(yī)生僅針對(duì)患者椎體壓縮性骨折進(jìn)行椎體成形手術(shù)治療，圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛方案和骨質(zhì)疏松用藥管理則由臨床藥師負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性和技術(shù)水平是影響患者滿意度的決定因素，醫(yī)療的安全性和人性化是影響患者滿意度的主要指標(biāo)[20]。專業(yè)細(xì)分是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展成熟的標(biāo)志，出于人們對(duì)專業(yè)和權(quán)威的信賴，臨床藥師為患者提供專業(yè)化、個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)了“病人利益優(yōu)先”的醫(yī)療原則，不但增加了患者藥物使用的依從性，同時(shí)還顯著提高患者圍手術(shù)期藥物治療的主觀滿意度。研究組患者主觀滿意度優(yōu)良率（83.33%）明顯高于對(duì)照組（40%），組間比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

本研究是臨床藥學(xué)服務(wù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者圍手術(shù)期用藥管理方面的早期實(shí)踐，取得了滿意的結(jié)果，有效提高了患者的用藥依從性、腰背功能和滿意度，隨訪時(shí)間相對(duì)較短是本研究的不足之處。隨著長(zhǎng)期研究的深入開(kāi)展，我們還應(yīng)當(dāng)觀察患者骨密度、骨代謝指標(biāo)的變化情況，進(jìn)一步建立和完善臨床藥學(xué)在骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者圍手術(shù)期藥學(xué)管理服務(wù)模式。