宋艷蕾，李曉蘭*，沈傲梅

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院/內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津）

0 引言

2015年,據(jù)全球疾病負擔癌癥合作中心（Global burden of disease cancer collaboration）統(tǒng)計[1]全球新發(fā)癌癥數(shù)量高達1750萬，其中我國新發(fā)癌癥數(shù)量為429萬，與過去十年相比增長了33%。癌癥患者不僅僅承受著治療的痛苦和高度的心理壓力，更多的是承受著疾病本身癥狀帶來的痛苦。呼吸困難是造成癌癥患者痛苦的癥狀之一，其不僅是一種復雜的感覺，更是個人的主觀感受，嚴重影響著患者的呼吸功能和生活質(zhì)量[2]。呼吸訓練療法主要包括：呼吸方式訓練、咳嗽咳痰方法、呼吸體操、呼吸肌訓練等，其作為一種能夠改善癌癥患者呼吸功能的方法已被廣泛應用于臨床。但針對目前研究中所采用的呼吸訓練療法，其科學性、可行性和臨床實用價值尚無定論。因此有必要對相關文獻進行匯總、篩選，并對其采用的呼吸訓練療法的干預效果進行評價和分析。

1 資料與方法

1.1 資料收集

1.1.1 檢索策略

計算機系統(tǒng)檢索 Pubmed、Embase、The Cochrane Library、CINAHL、CNKI、CBM、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫，收集關于呼吸訓練療法對癌癥患者呼吸困難程度影響的文獻，檢索時間為建庫至2020年4月。檢索方式采用主題詞和自由詞結合檢索。中文檢索詞包括：“癌癥”“腫瘤”“腫物”“腫塊”“呼吸困難”“呼吸窘迫”“呼吸訓練”“呼吸肌訓練”“呼吸調(diào)節(jié)”“呼吸控制”。英文檢索詞包括：“neoplasm”“neoplasia”“tumor”“tumour”“ malignancy”“cancer,”“carcinoma,”“oncology”“oncological”“dyspnoea”“dyspnea”“breathlessness”“shortne ss of breath”“respiratory distress”“breath shortness”“breath difficult”“respiratory training”“breath training”“breath exercisse”“respiratory rehabilitation training”“ventilation muscle training”“respiratory muscle training”“respiratory regulation”“respiration intervention”“ventilatory control”“breath control”“respiratory control”。

1.1.2 資料提取

2名研究員獨立進行文獻篩查和資料提取。文獻篩查根據(jù)預定的納入標準和排除標準進行，首先閱讀題目和摘要初篩，必要時閱讀全文篩選可能合格的文獻，隨后閱讀全文進行復篩。數(shù)據(jù)提取則是按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取，并交叉核對最終結果。資料提取信息包括文獻題目、作者、患者的基本情況、干預措施及觀察結果等。文獻篩選和數(shù)據(jù)提取過程中如遇分歧，由研究小組集體討論解決。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗和類試驗研究。②研究對象：年齡≥18歲，經(jīng)病理、細胞學或影像學檢查確診為惡性腫瘤并且伴有不同程度呼吸困難的病人，其腫瘤的類型、分期、病程、種族、國籍不限。③干預措施：試驗組接受呼吸訓練干預，對照組接受常規(guī)護理。④結局指標：癌癥患者呼吸困難程度。

1.2.2 排除標準

①無法獲得全文、重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的研究；②研究設計不科學，偏倚風險度高，數(shù)據(jù)不完整或缺少原始可提取數(shù)據(jù)的文獻；③研究對象既往伴有呼吸系統(tǒng)疾??；④未提供呼吸訓練干預的具體措施;⑤非中英文文獻；⑥呼吸訓練結合其它治療方法作為干預措施的研究（對照組的干預措施與干預組中的非呼吸訓練措施不同）。

1.3 文獻質(zhì)量評價

本研究由兩名研究員根據(jù)5.1.0版《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊》[3]提供的“偏倚風險”工具對納入的研究獨立地進行質(zhì)量評價。質(zhì)量評價標準包括：①隨機序列生成；②分配隱藏；③受試者和干預提供者盲法的實施；④結果評估員盲法的實施；⑤結果數(shù)據(jù)完整性；⑥選擇性結果報告；⑦其他偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用Review Manager 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。首先采用卡方檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，當各研究間無異質(zhì)性（P＞0.10，I2≤50%）時，采用固定效應模型進行分析；若各研究間存在異質(zhì)性（P≤0.10，I2＞50%）時，進一步分析異質(zhì)性來源，若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析并謹慎解釋研究結果。反之，進行描述性分析。定性資料采用相對危險度（RR）及其 95%可信區(qū)間（CI）為療效分析效應量，當P＜0.05 時，認為差異有統(tǒng)計學意義；反之，差異無統(tǒng)計學意義；定量資料采用均數(shù)差（MD）和加權均數(shù)差（WMD）及其 95% CI為療效分析效應量。當不同研究采用相同的測量工具對同一結局指標進行量時，則采用均數(shù)差（MD）表示；當不同研究采用不同的測量工具對同一結局指標進行測量時，則采用加權均數(shù)差（WMD）表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及基本特征

共檢出相關文獻72篇，其中英文文獻56篇，中文16篇。借助NoteExpress查重剔除重復文獻10篇，納入62篇。通過閱讀題目和摘要初篩，再通過閱讀全文剔除會議摘要、研究設計不符、無法獲得全文、數(shù)據(jù)不完整、未提供具體呼吸訓練干預措施，最終納入2篇文獻。文獻篩選流程圖見圖1。納入研究的基本特征詳見表1。

2.2 方法學質(zhì)量評價

本項研究根據(jù)Cochrane偏倚風險評估工具對納入的文獻進行方法學質(zhì)量評價。在納入的兩項研究，其中一項研究采用隨機數(shù)字表法，另一項研究按手術時間先后進行分組。同時，納入的兩項研究均未報告分配隱藏方案和盲法。但此兩項研究在結果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結果以及其他偏倚方面均呈“低風險”狀態(tài)。詳見表2。

2.3 呼吸訓練療法概述

納入的兩項研究中，其研究對象均為肺癌患者，且均經(jīng)歷了手術治療，樣本量在41到80之間。干預的主要成員為主管醫(yī)生。干預頻次為每天一次或數(shù)次，干預時間為患者術后一日至患者出院后三個月或入院日至出院日，每天至少30分鐘或75分鐘。呼吸訓練療法包括呼吸方式訓練、肢體訓練干預、咳嗽咳痰方法訓練以及呼吸肌訓練。具體干預療法在名稱上有差別，如分段式呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸、恢復運動、呼吸體操，但均屬于上述呼吸訓練干預措施。

2.4 Meta分析結果

納入的兩項研究均采用相同的量表對同一結局指標進行測量，故均可納入Meta分析。異質(zhì)性檢驗結果顯示，I2=0，提示研究間不存在明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，實施呼吸訓練干預的試驗組，其呼吸困難程度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.67,95%CI:-1.06～-0.28，P=0.0008]。詳見圖2。

圖1 文獻篩選流程及結果（系統(tǒng)評價）

3 討論

3.1 呼吸訓練療法對癌癥患者呼吸困難程度的影響

本研究對呼吸訓練療法在癌癥患者呼吸困難程度的改善方面進行了Meta分析，結果顯示，實施呼吸訓練干預的試驗組，其呼吸困難程度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.67,95%CI:-1.06～-0.28，P=0.0008]。由此可知，相對于常規(guī)護理，呼吸訓練療法可以改善癌癥患者的呼吸困難程度。有研究表明[6-9]，系統(tǒng)的呼吸訓練有助于減輕慢性阻塞性肺疾病患者（COPD）的身心負擔，延緩疾病的惡化，同時能夠改善其肺功能和運動耐力，而這些方面的作用也在肺癌術后的患者中有所體現(xiàn)。另有研究顯示[10]，在癌癥患者生命的最后6周里，有70.2%的患者會發(fā)生呼吸困難。呼吸困難的發(fā)生不僅可以加重癌癥患者的身心負擔，還會影響其生活質(zhì)量。然而，目前國內(nèi)外關于呼吸訓練療法作為主要的干預措施對伴有呼吸困難的癌癥患者實施有針對性干預的研究卻少有報道。僅有的幾項研究顯示[4-5，11-12]，對伴有呼吸困難的肺癌和食管癌患者進行相應的呼吸訓練干預有助于改善其呼吸困難程度。但這幾項研究存在樣本量小、干預方法多樣、研究對象局限的缺陷，因此迫切需要開展大樣本、高質(zhì)量的研究以明確系統(tǒng)的呼吸訓練療法及其在伴有呼吸困難的癌癥患者中的應用價值。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

圖2 呼吸訓練療法對癌癥患者呼吸困難程度的影響

3.2 方法學質(zhì)量分析

兩項研究[4-5]僅有一項研究研究采用了隨機數(shù)字表法，另一項研究未做到隨機分組。在分配隱藏和盲法方面兩項研究均未提及，因此一定程度上增加了選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚。但兩項研究[4-5]均不存在失訪人員和其他偏倚，并且對所要測量的結局指標均有報道，因此保證了數(shù)據(jù)的可靠性。

3.3 研究局限性及展望

本系統(tǒng)評價納入的兩項研究均存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：①目前，國內(nèi)外關于系統(tǒng)性呼吸訓練在伴有呼吸困難的癌癥患者中應用的研究較少，特別是高質(zhì)量的研究更是鮮有報道。因此，本系統(tǒng)評價僅納入兩篇國內(nèi)文獻，研究數(shù)量較少。②納入的兩項研究均未匯報分配隱藏和盲法，存在一定程度的選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚，因此，會使研究結果的真實性受到一定影響。③納入的研究均未提及樣本量計算的依據(jù)，且其中一篇文獻試驗組和對照組的樣本量相差較大，使得文獻存在一定的異質(zhì)性。④納入兩項研究的研究對象均為肺癌患者，研究對象局限。⑤盡管納入的兩項研究的干預方法相近，但是目前關于呼吸訓練干預的方法多樣，尚未形成系統(tǒng)的、科學的、一致的呼吸訓練療法。綜上所述，未來研究者應在明確系統(tǒng)的呼吸訓練療法的基礎上，廣泛地對伴有呼吸困難的癌癥患者實施有針對性的、科學的干預措施，以明確系統(tǒng)的呼吸訓練療法在該類患者中的意義和價值。

4 結論

與常規(guī)的護理方法相比，給予呼吸訓練療法后，癌癥患者的呼吸困難癥狀能夠得到緩解。

5 致謝

本研究是在中國抗癌協(xié)會腫瘤護理專業(yè)委員會組織制定《中國癌癥癥狀管理實踐指南》的過程中生成的，感謝專委會和各位護理專家們給予的支持與幫助。