鄢燈瑩 李曉東 李恒飛

[摘要] 中成藥在我國(guó)中醫(yī)藥傳承發(fā)展中占有重要地位，但目前其臨床應(yīng)用與發(fā)展面臨巨大困境。本文針對(duì)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室研制的中成藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)研制流程，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)以及實(shí)際操作步驟，對(duì)前期籌備與研制流程中的經(jīng)驗(yàn)與注意事項(xiàng)進(jìn)行回顧與總結(jié)，以期為進(jìn)行研制工作的相關(guān)人員提供經(jīng)驗(yàn)與參考，為研制流程不斷優(yōu)化提供啟發(fā)，為未來科研工作開展提供方向。

[關(guān)鍵詞] 中成藥;專家共識(shí);德爾菲法;名義組法

[中圖分類號(hào)] R286 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（b）-0184-06

[Abstract] Chinese patent medicine plays an important role in the inheritance and development of traditional Chinese medicine in China. However， its clinical application and development is facing a huge dilemma. This paper is aimed at the compiling process of expert consensus for clinical application of Chinese patent medicine developed by Standardization Department of China Association of Chinese Medicine， simultaneously combined with global and practical experience， reviewes and summarizes the experience and precautions in the preliminary preparation and development process， in order to provide skills and references to the development work relevant personnel， and provide inspiration for continuous optimization of the development process and direction for future research work.

[Key words] Chinese patent medicine; Expert consensus; Delphi method; Nominal group method

中成藥是指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)、以中藥材為原料、以規(guī)定的處方和制劑工藝為標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)、加工制成的不同劑型的中藥制品[1]。我國(guó)市面流通的中成藥極大部分源于中醫(yī)經(jīng)典名方，以藥品說明書指導(dǎo)臨床用藥。2018年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》[2]，通過了100首經(jīng)典名方，未來科研院所、中藥生產(chǎn)企業(yè)勢(shì)必越來越重視經(jīng)典名方的研發(fā)，但是一紙言不盡意的藥品說明書并不能完整體現(xiàn)經(jīng)典名方的辨證思想，更無法科學(xué)規(guī)范地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，同時(shí)在具有臨床指導(dǎo)意義的疾病診療指南、共識(shí)意見中，對(duì)中成藥治療的描述極為簡(jiǎn)略，在《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南（2018年版）》[3]中，僅提到中成藥鱉甲煎丸具有較好的抗纖維化作用;在《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》[4]中，也僅描述中成藥鱉甲煎丸對(duì)慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化、早期肝硬化、肝硬化門靜脈高壓具有治療效果，均未涉及具體的適應(yīng)證、用藥時(shí)間、用法用量、療程、禁忌等關(guān)鍵信息。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室為規(guī)范國(guó)內(nèi)中成藥臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，制訂了《中成藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)制訂方法》[5]，以期應(yīng)用正式共識(shí)研究方法，收集處理臨床專家意見，制訂中成藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)，幫助指導(dǎo)中成藥臨床應(yīng)用。湖北省中醫(yī)院聯(lián)合國(guó)藥集團(tuán)中聯(lián)藥業(yè)有限公司研制了《鱉甲煎丸治療肝纖維化臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[6]，并已通過審核。筆者有幸全程參與該共識(shí)的籌備、研制工作，在研制過程中頗有感觸，故特此回顧中成藥專家共識(shí)研制流程回顧，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以供交流學(xué)習(xí)。

1 前期籌備

1.1 項(xiàng)目申報(bào)

專家共識(shí)項(xiàng)目申報(bào)由申辦單位與合作單位共同完成，通常藥企單位為申辦單位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為合作單位，兩者聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。藥企單位申報(bào)目的以擴(kuò)大藥品市場(chǎng)銷售額為主，全國(guó)廣泛的銷售網(wǎng)絡(luò)是其顯著優(yōu)勢(shì)，并掌握藥品研發(fā)的原始數(shù)據(jù)資料、國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的真實(shí)數(shù)據(jù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)以指導(dǎo)臨床規(guī)范使用的科研目的為主，其特有優(yōu)勢(shì)是能夠獲得患者用藥的真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)、臨床醫(yī)師的真實(shí)用藥反饋，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任職，擁有完成研制工作的專業(yè)科研團(tuán)隊(duì)和良好的科研能力，同時(shí)能充分利用負(fù)責(zé)人在學(xué)術(shù)組織中的號(hào)召力和影響力，便于專家小組成員招募[7-8]。兩單位聯(lián)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠避免藥企單位完全為利益驅(qū)使，保證工作團(tuán)隊(duì)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、公正的科研態(tài)度，藥企單位能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)提供人力資源、產(chǎn)品資料和經(jīng)費(fèi)支持，實(shí)現(xiàn)互利共贏，共同完成項(xiàng)目申報(bào)、籌備工作。

1.2 成立項(xiàng)目組

項(xiàng)目組由專家組和工作組組成。專家組由臨床專家、藥學(xué)專家和方法學(xué)專家組成。本共識(shí)在遴選專家組成員時(shí)遇到了諸多問題，或由于利益牽涉使遴選進(jìn)程緩慢，或由于地域問題使成員地理位置分布過于局限，或由于專家的學(xué)科專業(yè)趨于一致而不符合研制要求，最終項(xiàng)目組利用項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的學(xué)術(shù)號(hào)召力，按要求設(shè)立篩選標(biāo)準(zhǔn)，以邀請(qǐng)知名專家、專家推薦專家的方式完成了專家組招募。在當(dāng)前國(guó)內(nèi)外共識(shí)研究中，邀請(qǐng)知名專家、招募興趣專家以及專家推薦專家的方式成為成員招募的主要形式[7-8]。本共識(shí)專家組成立時(shí)，未廣泛招募興趣專家是缺陷所在，尚待完善。同時(shí)在招募過程中應(yīng)當(dāng)統(tǒng)計(jì)專家的積極反饋信息，視為專家知情并保留存檔[9]，使招募過程公開透明，且具有可操作性、可復(fù)制性，更符合程序正義的研制準(zhǔn)則。

工作組由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所屬科研團(tuán)隊(duì)和申辦單位部分工作人員組成，要求設(shè)置專職秘書。本共識(shí)項(xiàng)目組成立之初便設(shè)置一名專職秘書對(duì)共識(shí)研制各流程負(fù)責(zé)。共識(shí)研制中文獻(xiàn)資料內(nèi)容龐雜，涉及臨床、循證等多方面內(nèi)容，所有步驟均需要整理記錄，要求專職秘書具備臨床工作經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，保證過程中全身心投入。由于當(dāng)前國(guó)內(nèi)并無標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)操作規(guī)范文件指導(dǎo)，故在共識(shí)研制前，項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人及專職秘書必須參加由標(biāo)準(zhǔn)化辦公室組織的共識(shí)研制培訓(xùn)班，培訓(xùn)結(jié)束后按要求制訂詳細(xì)實(shí)施方案，以過程規(guī)范、程序正義為基本準(zhǔn)則，組織工作組成員共同學(xué)習(xí)，并將實(shí)施方案發(fā)給專家組知曉，以便下一步工作推進(jìn)。

1.3 立項(xiàng)

申辦單位與合作單位共同完成立項(xiàng)資料，遞交標(biāo)準(zhǔn)化辦公室，審核備案后，以《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中成藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)編制說明編寫規(guī)范》[10]為指導(dǎo)，制作精品共識(shí)。參與本項(xiàng)目所有人員均簽署利益聲明表。

2 專家共識(shí)研制流程回顧與思考

專家共識(shí)研制總括為“十步法”流程，包括第一輪問卷調(diào)研、第二輪問卷調(diào)研、確定臨床問題、證據(jù)檢索與綜合、證據(jù)體評(píng)價(jià)、形成專家共識(shí)和推薦意見、撰寫征求意見稿、征求意見、同行評(píng)議和送審答辯，其中前六步工作是研制共識(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容，是德爾菲法、名義組法、共識(shí)會(huì)議法等共識(shí)方法的具體應(yīng)用，本文針對(duì)前六步進(jìn)行回顧與思考。

2.1 第一輪問卷調(diào)查

2.1.1 問卷設(shè)計(jì)

第一輪問卷設(shè)計(jì)是共識(shí)研制的基礎(chǔ)，是研制工作的重中之重。標(biāo)準(zhǔn)化辦公室基于研究對(duì)象（P）、干預(yù)措施（I）、對(duì)照措施（C）、結(jié)局（O）原則，制訂了工作流程指導(dǎo)問卷設(shè)計(jì)。在問卷設(shè)計(jì)時(shí)首先需要明確問卷三級(jí)框架，層層梳理。第一級(jí)框架為說明書用藥、超說明書用藥，第二級(jí)框架為主治中醫(yī)病證、西醫(yī)病癥的劃分，第三級(jí)框架為針對(duì)不同疾病的用藥人群、用藥方案、用藥結(jié)果和不良反應(yīng)。

本項(xiàng)目在梳理中成藥鱉甲煎丸說明書時(shí)，因其說明書內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，進(jìn)展緩慢，特別是梳理第二級(jí)中西醫(yī)疾病框架時(shí)發(fā)現(xiàn)，說明書中功能主治僅描述為“活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，用于脅下癥塊”，據(jù)此提取的第二級(jí)框架主治病證僅瘀血證，概念寬泛模糊，與中醫(yī)“積聚病”之積證相似[11]，與西醫(yī)各種原因所致的肝脾腫大、腹腔腫瘤等相似。本共識(shí)在臨床專家指導(dǎo)下對(duì)鱉甲煎丸主治中西醫(yī)疾病進(jìn)行總結(jié)，最終確定問卷第二級(jí)框架包括積聚、脅痛等4種中醫(yī)疾病和慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲肝病等8種西醫(yī)疾病，但由于涉及病種寬泛，再次整合方法學(xué)專家意見，對(duì)病種進(jìn)行選項(xiàng)限選，以便聚焦于關(guān)鍵疾病。最后以第三級(jí)框架，即用藥人群、用藥方案、用藥結(jié)果和不良反應(yīng)4個(gè)方面，設(shè)置具體選項(xiàng)。在用藥人群中，依據(jù)主治功效區(qū)分中醫(yī)證型，劃分用藥人群;在用藥方案中，結(jié)合說明書用法用量設(shè)置選項(xiàng);在用藥結(jié)果中，包括有疾病輔檢指標(biāo)、臨床癥狀改善等不同選項(xiàng)，在不良反應(yīng)中，綜合國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)果設(shè)置選項(xiàng)，各選項(xiàng)之后均按要求設(shè)置空白文本欄以收集群體的不同意見，完成初稿設(shè)計(jì)。初稿形成后即面向?qū)＜倚〗M展開預(yù)調(diào)查，整合專家意見對(duì)問卷進(jìn)行了7次修改，包括選項(xiàng)補(bǔ)充、刪減、修改措辭、術(shù)語等，最終形成問卷終稿。

筆者回顧鱉甲煎丸問卷設(shè)計(jì)過程，深知諸如鱉甲煎丸一類臨床確有療效，但說明書內(nèi)容簡(jiǎn)約的中成藥不在少數(shù)，該類中成藥在進(jìn)行主治疾病規(guī)范梳理時(shí)，可從文獻(xiàn)調(diào)研綜述、訪談報(bào)告、問卷框架3個(gè)部分入手進(jìn)行問卷設(shè)計(jì)。首先，形成文獻(xiàn)綜述報(bào)告，基于證據(jù)的文獻(xiàn)綜述能夠給出一個(gè)粗范圍的共同關(guān)注問題，更有利于推動(dòng)投票變化以及德爾菲進(jìn)程[12-13]。在國(guó)內(nèi)中成藥共識(shí)中，對(duì)于主治范圍過于寬泛模糊的中成藥，在問卷設(shè)計(jì)前，為使凝聚關(guān)鍵病種的程序更加規(guī)范、可重復(fù)，可先全面收集該中成藥的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料，對(duì)其涉及的病種進(jìn)行分類整理，形成文獻(xiàn)綜述報(bào)告。其次，面向行業(yè)外人員形成訪談報(bào)告，專家共識(shí)是“群體智慧”的匯集，群體智慧的文獻(xiàn)表明，當(dāng)群體內(nèi)有不同的專業(yè)知識(shí)時(shí)，他們會(huì)作出更好的決定[14]。由于中成藥共識(shí)研制流程的專業(yè)性過強(qiáng)，面對(duì)面會(huì)議必然會(huì)導(dǎo)致非醫(yī)療工作者的參與感不強(qiáng)，為擴(kuò)大共識(shí)參與人群的多樣性，提高共識(shí)質(zhì)量，可在問卷設(shè)計(jì)前對(duì)患者或醫(yī)療政策制訂者進(jìn)行訪談，形成訪談報(bào)告，了解醫(yī)療科研工作者、患者或醫(yī)療政策制訂者所關(guān)注的問題，并將文獻(xiàn)綜述報(bào)告與訪談報(bào)告提供給專家小組作為參考資料，使第一輪問卷覆蓋范圍全面。最后，圍繞說明書，梳理疾病三級(jí)框架，在國(guó)際共識(shí)研究的問卷制作中，問卷的共識(shí)目標(biāo)是構(gòu)成問卷內(nèi)容的骨架[8]。在中成藥專家共識(shí)問卷設(shè)計(jì)中，在主治病癥劃分之后，始終明確問卷第三級(jí)框架，即用藥人群、用藥方案、用藥結(jié)果和不良反應(yīng)，是共識(shí)最終的研制目標(biāo)，以此為思路完成問卷整體設(shè)計(jì)。

2.1.2 問卷調(diào)查

問卷調(diào)查采取電子化問卷形式，工作推進(jìn)依賴于調(diào)查對(duì)象和調(diào)研人員的配合。

2.1.2.1 調(diào)查對(duì)象 ?標(biāo)準(zhǔn)化辦公室對(duì)調(diào)查對(duì)象作出了明確要求。本共識(shí)篩選調(diào)查對(duì)象時(shí)，首先明確項(xiàng)目專家小組是確定參與人員，繼而設(shè)立篩選標(biāo)準(zhǔn)，從公司提供全國(guó)藥品經(jīng)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中挑選，并利用湖北省中醫(yī)院肝病聯(lián)盟學(xué)術(shù)組織的優(yōu)勢(shì)，展開從市、到省、到全國(guó)的全方位覆蓋調(diào)研工作。目前國(guó)際共識(shí)研究中，篩選調(diào)查對(duì)象的方式主要是數(shù)據(jù)庫(kù)檢索和篩選學(xué)術(shù)組織成員[15-16]。本共識(shí)在調(diào)研中，利用學(xué)術(shù)組織和藥企公司銷售網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，但是并未利用到現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)資源。故在共識(shí)研制中選擇調(diào)研對(duì)象時(shí)，可以學(xué)術(shù)組織成員、數(shù)據(jù)庫(kù)檢索專家，配合藥企公司銷售網(wǎng)絡(luò)這三種途徑，實(shí)現(xiàn)調(diào)研范圍最大化，利用郵件、電話或面對(duì)面溝通等多種方式進(jìn)行調(diào)研邀請(qǐng)，對(duì)于主動(dòng)回復(fù)郵件者，視作對(duì)本項(xiàng)目饒有興趣的，能夠使調(diào)研結(jié)果更趨理想化。同時(shí)問卷設(shè)計(jì)前的文獻(xiàn)綜述報(bào)告、訪談報(bào)告可作為參考資料提供給調(diào)查對(duì)象，幫助完成調(diào)研工作。

調(diào)查對(duì)象的數(shù)量要求在100人以上，本項(xiàng)目組考慮過是否需要擴(kuò)大調(diào)查對(duì)象樣本量以獲得更優(yōu)的調(diào)研結(jié)果，但目前國(guó)際德爾菲共識(shí)研究中，對(duì)研究對(duì)象的數(shù)量并未達(dá)成一致，其樣本量大小往往取決于研究目的的復(fù)雜性和可用資源[17-18]。樣本量太小，調(diào)查對(duì)象可能不會(huì)對(duì)目標(biāo)問題提供具有代表性的判斷;樣本量過大，德爾菲固有的缺陷就會(huì)產(chǎn)生，如回復(fù)率低、應(yīng)答者和研究者耗費(fèi)時(shí)間過多等[19]。雖然理論上講，一個(gè)群體的規(guī)?？赡軙?huì)影響決策，但實(shí)際上這些影響是微妙的，難以識(shí)別[20]。因此在實(shí)際操作中，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行即可。

2.1.2.2 調(diào)研人員 ?調(diào)研人員是完成問卷調(diào)查的重要推動(dòng)力。本共識(shí)主要依靠藥企公司分布在各區(qū)域的銷售人員完成調(diào)研工作。在調(diào)研開始前，工作組就問卷調(diào)查內(nèi)容對(duì)藥企調(diào)研人員做出了簡(jiǎn)短的說明，但在實(shí)際進(jìn)展中發(fā)現(xiàn)調(diào)研人員中仍存在對(duì)問卷內(nèi)容不熟悉、沒有詳細(xì)記錄、不能準(zhǔn)確回答專家提出的疑問等問題，有待進(jìn)一步改進(jìn)。專家共識(shí)的主要依據(jù)就是專家主觀經(jīng)驗(yàn)，在采集調(diào)研信息時(shí)，除外專家經(jīng)驗(yàn)，其他工作例如程序規(guī)范、措辭、術(shù)語、調(diào)研人員的參與等，也必須做到嚴(yán)謹(jǐn)客觀[21]。為了使調(diào)研數(shù)據(jù)更加貼合于科研工作，脫離經(jīng)濟(jì)糾葛，在調(diào)研開始前對(duì)調(diào)研人員就問卷內(nèi)容、調(diào)研形式、詢問方式、用語、如何解決專家疑問、據(jù)實(shí)記錄等諸多方面制訂詳細(xì)規(guī)范制度，并進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，對(duì)調(diào)研結(jié)果的可靠性至關(guān)重要。

2.1.3 問卷結(jié)果分析

對(duì)第一輪問卷結(jié)果分析采用百分比，將選項(xiàng)中占比>50%的陳述納入第二輪問卷設(shè)計(jì)之中。目前國(guó)際文獻(xiàn)中有關(guān)德爾菲法結(jié)果評(píng)價(jià)中，采用百分比數(shù)據(jù)以描述性方式展示結(jié)果者更為常見[19]，雖然目前尚未達(dá)成公認(rèn)的最佳百分比值，但已提出50%～100%[22]，因此問卷統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，嚴(yán)格按規(guī)定值進(jìn)行分析即可。

2.2 第二輪問卷調(diào)查

2.2.1 問卷設(shè)計(jì)

第二輪問卷設(shè)計(jì)依據(jù)第一輪問卷調(diào)研結(jié)果，以PICO原則為指導(dǎo)，采用7分制的李克特量表完成設(shè)計(jì)。在實(shí)際操作過程中，須謹(jǐn)記第二輪問卷主要關(guān)注的是結(jié)局指標(biāo)。

2.2.2 問卷調(diào)研

調(diào)查對(duì)象、調(diào)研人員以及注意事項(xiàng)同第一輪相同。對(duì)于第一輪問卷調(diào)研是否需要對(duì)專家組進(jìn)行結(jié)果反饋，標(biāo)準(zhǔn)化辦公室未做明確說明，在本共識(shí)研制中也未詳細(xì)做到此工作。但在國(guó)際共識(shí)研究中，有效的結(jié)果反饋是德爾菲進(jìn)程中的重要步驟[23]，能夠?yàn)閰⑴c者提供一個(gè)更加透明、高組織的研制流程。共識(shí)研制的準(zhǔn)則是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度和堅(jiān)持程序正義，故而及時(shí)反饋調(diào)研結(jié)果，真正做到流程公開透明，可作為共識(shí)研制流程的注意細(xì)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)。

2.2.3 問卷結(jié)果分析

第二輪問卷分析計(jì)算每一條目得分均數(shù)值，以得分均數(shù)高低進(jìn)行條目排序，最終得到臨床問題。目前國(guó)際共識(shí)研究中，除均數(shù)外，亦可將中位數(shù)、四分位間距等作為指標(biāo)進(jìn)行李克特量表分析[24]，綜合考慮其集中趨勢(shì)與離散趨勢(shì)。李克特量表是一種等級(jí)加和量表，常用于了解調(diào)查對(duì)象對(duì)調(diào)查內(nèi)容的態(tài)度傾向[25]。采用均數(shù)并按其高低排序的方式能夠反映調(diào)查群體綜合的、模糊的、大方向的態(tài)度傾向，若采用中位數(shù)、四分位間距等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，更細(xì)致地得出群體態(tài)度的歸屬等級(jí)，實(shí)則是將流程復(fù)雜化了[26]。本共識(shí)的目的是采用量表了解臨床專家群體對(duì)臨床問題關(guān)注度的大致走向，采用均數(shù)分析雖然具有局限性，但是足以滿足共識(shí)研制的需求。

2.3 確定臨床問題

根據(jù)第二輪問卷調(diào)研結(jié)果，獲取臨床問題清單，由專家組成員以面對(duì)面會(huì)議形式，采用名義組法方式進(jìn)行投票，當(dāng)某項(xiàng)問題的“同意”票數(shù)≥70%時(shí)，則該問題列為優(yōu)選問題，對(duì)最終納入的臨床問題進(jìn)行PICO邏輯構(gòu)建，得到當(dāng)前臨床醫(yī)師所關(guān)注的主要臨床問題，為后續(xù)證據(jù)檢索工作做準(zhǔn)備。

2.4 證據(jù)檢索、綜合與評(píng)價(jià)

筆者主要參與了證據(jù)檢索過程，證據(jù)綜合與評(píng)價(jià)工作由本項(xiàng)目方法學(xué)專家主導(dǎo)完成，故在此主要針對(duì)檢索過程進(jìn)行回顧總結(jié)。

2.4.1 現(xiàn)代文獻(xiàn)檢索與報(bào)告

標(biāo)準(zhǔn)化辦公室對(duì)于共識(shí)研制的現(xiàn)代文獻(xiàn)檢索、綜合與評(píng)價(jià)給出了明確的工作要求，并提供了檢索報(bào)告模板，以指導(dǎo)工作進(jìn)行。本共識(shí)進(jìn)行現(xiàn)代文獻(xiàn)檢索時(shí)，首先利用中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索并導(dǎo)出數(shù)據(jù)，按照預(yù)先設(shè)定格式進(jìn)行表格錄入，錄入信息包括序號(hào)、來源庫(kù)、標(biāo)題、作者、單位、來源、關(guān)鍵詞、摘要等，并設(shè)定文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入204篇文獻(xiàn)填入檢索報(bào)告模板。

本共識(shí)在完成檢索報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)報(bào)告模板較為簡(jiǎn)單，報(bào)告內(nèi)容僅為檢索策略和文獻(xiàn)清單，在本共識(shí)的專家會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)更有臨床專家對(duì)此報(bào)告形式提出了異議。在共識(shí)研究中，文獻(xiàn)檢索報(bào)告的目的不僅是證據(jù)概覽，為證據(jù)綜合、評(píng)價(jià)作出準(zhǔn)備，也是為了全面反映該中成藥研究的文獻(xiàn)類型、研究現(xiàn)狀，若單純以清單形式羅列文獻(xiàn)，并不能為專家組提供準(zhǔn)確、直觀的數(shù)據(jù)信息。故在后續(xù)的共識(shí)研制中，可豐富檢索報(bào)告內(nèi)容，從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)角度出發(fā)，統(tǒng)計(jì)分析中成藥研究的主要病種、研究類型、研究熱點(diǎn)、研究團(tuán)隊(duì)等信息，結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘、可視化分析的技術(shù)手段，以數(shù)據(jù)或圖表形式直觀地呈現(xiàn)在報(bào)告中，為專家小組提供可視化的資料報(bào)告。

2.4.2 古代文獻(xiàn)檢索與報(bào)告

共識(shí)研制流程中并未涉及古代文獻(xiàn)。本共識(shí)在完成現(xiàn)代文獻(xiàn)檢索后發(fā)現(xiàn)，有關(guān)鱉甲煎丸的高質(zhì)量循證證據(jù)較少，考慮到鱉甲煎丸源于東漢《金匱要略》，傳承至今已有千年，在古代文獻(xiàn)記錄豐富，故對(duì)古代文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索、梳理，并形成了古代文獻(xiàn)檢索報(bào)告，為專家組提供更多參考，以提高共識(shí)質(zhì)量[11]。本項(xiàng)目組對(duì)中華醫(yī)典、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，去重合并后共獲得鱉甲煎丸文獻(xiàn)數(shù)據(jù)127條，涉及中醫(yī)古籍104本，采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法進(jìn)行信息提取，對(duì)朝代分布、文獻(xiàn)分類、方名、藥物組成、主治病癥、劑量、制法、炮制及服法等方面進(jìn)行描述性分析。結(jié)果顯示，鱉甲煎丸自東漢以來，沿襲日久，在清朝分布集中，以醫(yī)案醫(yī)話類文獻(xiàn)為最多，后世傳承中對(duì)鱉甲煎丸方名、藥物組成、劑量、制法及服法的記載基本遵循《金匱要略》原文，同時(shí)基于本方化裁，擴(kuò)大了鱉甲煎丸的臨床應(yīng)用范圍。本項(xiàng)目組整合了古代文獻(xiàn)檢索內(nèi)容及描述性分析結(jié)果，詳細(xì)列舉了系列醫(yī)案，匯總形成鱉甲煎丸古代文獻(xiàn)分析報(bào)告，作為共識(shí)資料提供給專家組參考。

專家共識(shí)是專家經(jīng)驗(yàn)的集中，是群體智慧的體現(xiàn)。古代文獻(xiàn)作為古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的載體，在指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐、傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)思想中影響深遠(yuǎn)，古代文獻(xiàn)檢索報(bào)告便是對(duì)古代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)匯總，在研制高質(zhì)量中成藥專家共識(shí)中必不可少?，F(xiàn)今我國(guó)已有多個(gè)中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)可供利用，在《中醫(yī)大辭典》等書籍中也記載有古代文獻(xiàn)分類方法，均是完成古代文獻(xiàn)檢索報(bào)告的工具，但在完成古代文獻(xiàn)檢索后更進(jìn)一步的古代文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法、推薦建議等級(jí)體系尚不完備，阻礙了古代文獻(xiàn)在共識(shí)研制中發(fā)揮重要作用[27]。為制作權(quán)威、實(shí)用，被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可的中成藥專家共識(shí)，必須重視古代文獻(xiàn)，亟需廣大的中醫(yī)學(xué)者不斷探索建立科學(xué)合理的技術(shù)方法提取古代“專家經(jīng)驗(yàn)”，形成符合中醫(yī)特色的古代文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的方法和體系，推動(dòng)中成藥專家共識(shí)研制流程的更新和發(fā)展。

2.5 形成專家共識(shí)和推薦意見

根據(jù)前期調(diào)研結(jié)果，獲得關(guān)鍵臨床問題并完成文獻(xiàn)檢索、綜合與評(píng)價(jià)后，召開專家會(huì)議，采用名義組法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)投票，有證據(jù)支撐的條目作為共識(shí)推薦意見，無證據(jù)支撐的條目作為共識(shí)意見，以GRADE網(wǎng)格計(jì)票法計(jì)票，最終形成共識(shí)推薦意見和共識(shí)建議。

3 討論

在當(dāng)前中成藥發(fā)展背景下應(yīng)運(yùn)而生的中成藥專家共識(shí)研制規(guī)范極具現(xiàn)實(shí)意義。專家共識(shí)是對(duì)權(quán)威的依賴，更是對(duì)權(quán)威的結(jié)合，其目的是對(duì)實(shí)際問題達(dá)成共識(shí)，以客觀評(píng)價(jià)證據(jù)和有效交流建議傳達(dá)共識(shí)的合法性和權(quán)威性，且由具有公認(rèn)權(quán)威的組織發(fā)起、籌辦、監(jiān)督、審核，更能使共識(shí)產(chǎn)生廣泛的影響[28]。中成藥專家共識(shí)研制由中華中醫(yī)醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)起，與當(dāng)代國(guó)際專家共識(shí)法相契合，綜合了德爾菲法、名義組法、共識(shí)會(huì)議法等多種研究方法，從問卷調(diào)研到證據(jù)檢索再到專家會(huì)議，匯集臨床證據(jù)與專家意見，形成推薦意見或建議，操作流程客觀嚴(yán)謹(jǐn)。

筆者整合當(dāng)前國(guó)際共識(shí)研究方法，對(duì)研制流程進(jìn)行了回顧與反思。兩輪問卷調(diào)查是典型的德爾菲法程序迭代方法的再現(xiàn)，是共識(shí)研制的基調(diào)。德爾菲法是在處理缺乏科學(xué)證據(jù)支撐的臨床問題時(shí)而被廣泛使用的一種引出和提煉群體判斷的方法[14-15]，是匯集豐富的專業(yè)知識(shí)解決專業(yè)問題、識(shí)別合理選擇的過程[29]，其典型特征就是允許匿名參與、可控的反饋流程以及類型多樣且合適的統(tǒng)計(jì)方法來分析數(shù)據(jù)[30]，這樣可以減少占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位的個(gè)體或團(tuán)隊(duì)動(dòng)態(tài)帶來的影響，且線上調(diào)查克服了專家因行程不便帶來的各種困擾，操作方便。本共識(shí)問卷調(diào)研部分充分發(fā)揮了德爾菲法的核心特色，采用電子問卷快速匯集不同區(qū)域?qū)＜乙庖姡瑯O大地減輕了因調(diào)查對(duì)象范圍較大帶來的繁瑣工作，但考慮對(duì)調(diào)查對(duì)象人員層次要求，舍棄了匿名參與、反饋過程，這些在流程中是可以進(jìn)行改進(jìn)的。若由于研制流程需要，必須采取非匿名方式，那么在結(jié)果反饋時(shí)，可對(duì)調(diào)查對(duì)象隱去人員信息，僅反饋問卷信息即可，將德爾菲法的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮極致。同時(shí)，傳統(tǒng)的德爾菲法由于缺乏面對(duì)面溝通常被詬病，為彌補(bǔ)這一缺陷，本共識(shí)將標(biāo)準(zhǔn)德爾菲流程與面對(duì)面會(huì)議的名義組法相結(jié)合[24]，形成改良德爾菲技術(shù)避免了其弊端對(duì)共識(shí)決策的影響。

共識(shí)的研制目的是為了匯集專家意見，識(shí)別當(dāng)前資料背景下的最優(yōu)選擇，研制過程中也能夠了解中成藥臨床證據(jù)缺失的具體情況，知道臨床確有應(yīng)用，但證據(jù)不足的中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀，不斷發(fā)現(xiàn)問題，才能不斷開展科研工作以解決問題。本共識(shí)研制過程中即暴露了古籍循證醫(yī)學(xué)研究的空白，目前循證中醫(yī)藥學(xué)更多地關(guān)注于現(xiàn)代中醫(yī)藥文獻(xiàn)，對(duì)古籍文獻(xiàn)關(guān)注極少，建立公認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)、符合中國(guó)特色的古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)體系，將古籍文獻(xiàn)作為證據(jù)納入循證思維指導(dǎo)下的專家共識(shí)中已成為當(dāng)前傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展方向之一，也有利于推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的國(guó)際化發(fā)展。同時(shí)對(duì)于共識(shí)中未達(dá)成一致的部分，也反映出相關(guān)科研工作的缺失，應(yīng)引起科研團(tuán)隊(duì)的重視，作為未來科研工作的方向之一展開研究。

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（收稿日期：2019-11-14）