趙銘宇 呂波

[摘要] 本文通過整理王孝瑩教授有關著作、書稿、臨床醫(yī)案及臨床教學講稿，總結王孝瑩教授治療絕經綜合征學術思想。王孝瑩教授認為肝腎虧損是本病的發(fā)病基礎，陰陽失調是本病的發(fā)病關鍵;同時認為烘熱汗出是本病的首發(fā)癥狀，又是主癥，絕經綜合征應屬婦人血勞范疇。因此治療以滋補肝腎、調和陰陽、養(yǎng)血安神為主，采用辨病與辨證相結合的方式。王孝瑩教授運用由古方油煎散為基礎方化裁的自擬五加丹方，加減治療絕經綜合征。

[關鍵詞] 王孝瑩;絕經綜合征;五加丹;名醫(yī)經驗

[中圖分類號] R271 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0115-04

[Abstract] This paper summarizes professor Wang Xiaoying′s academic thoughts on the treatment of menopausal syndrome by sorting out professor Wang Xiaoying′s relevant works， manuscripts， clinical medical cases and clinical teaching notes. Professor Wang Xiaoying thinks that the deficiency of liver and kidney is the basis of the disease， and the imbalance of Yin-Yang is the key to the disease; she also thinks that the hot sweating is not only the first symptom of the disease， but also the main symptom， and that menopausal syndrome should belong to the category of women′s Xue-Lao. Therefore， the treatment mainly includes nourishing liver and kidney， harmonizing Yin-Yang， nourishing blood and calming nerves， and combining disease differentiation with syndrome differentiation. Professor Wang Xiaoying is good at using Wujiadan prescription based on the ancient decoction of ?Youjiansan to treat the menopause syndrome.

[Key words] Wang Xiaoying; Menopausal syndrome; Wujiadan; Experience of famous doctors

王孝瑩（1947-2017），女，原系黑龍江省中醫(yī)藥科學院（黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院）主任醫(yī)師、教授、碩士生導師，第二批黑龍江省名中醫(yī)。曾任黑龍江省中醫(yī)藥學會婦科專業(yè)委員會副主任委員及省中西醫(yī)結合學會婦科專業(yè)委員會副主任委員等。從醫(yī)、教、研50余年，參編、主編《中醫(yī)臨床大全·婦科分卷》《女性內生殖器疾病》《乳腺疾病》《老年中醫(yī)養(yǎng)生》《王德光學術經驗集》等著作。發(fā)表論文、譯文30余篇。

名老中醫(yī)經驗是中醫(yī)藥學寶庫中的璀璨明珠，對名老中醫(yī)經驗的傳承和發(fā)揚，是提高我國衛(wèi)生健康保障水平和發(fā)展中醫(yī)藥學術的重要支撐。王孝瑩教授是著名中醫(yī)婦科專家，多年來一直從事中醫(yī)婦科的臨床、科研和教學工作，有很多婦科患者求治于王孝瑩教授，積累了豐富的臨床經驗。為更好地繼承王孝瑩教授治療絕經綜合征的學術思想，通過整理王孝瑩教授的著作、書稿、醫(yī)案、講稿等，總結王孝瑩教授治療絕經綜合征的用藥經驗，介紹如下：

1 肝腎虧損是經斷前后諸證的發(fā)病基礎

女子進入絕經期，腎氣由盛漸衰，天癸由少漸至衰竭，沖任二脈氣血也隨之衰少，在此生理轉折時期，腎中陰陽皆虛，若平素氣血陰陽充盛，未遭受明顯外界刺激，機體可自行調整至新的陰陽平衡狀態(tài);如若素體不足或平素氣血陰陽已有失偏頗，此時再遭受外界環(huán)境的影響，如家庭、社會等環(huán)境改變或遭受較長時間、較大的精神情志刺激，精血極度耗竭，則機體很難達到新的陰陽平衡狀態(tài)，則陰血虧虛，陰不制陽。肝為藏血之臟，女性易數傷于血，常處于陰血相對不足狀態(tài)，至絕經前后，腎精漸衰，無精化血，陰血不足狀態(tài)更趨顯著，肝之疏泄之功更顯失常，出現肝腎虧損系列癥狀，諸如烘熱汗出、煩躁易怒、精神倦怠、頭暈目眩、耳鳴心悸、失眠健忘、腰背酸痛、手足心熱以及月經紊亂等。綜觀經斷前后諸證的常見癥狀，王孝瑩教授認為烘熱汗出是此時期婦女的特有表現，只有烘熱汗出可作為該病主癥?！毒霸廊珪吩疲骸澳I為精血之海，五臟之本，故腎水虧則肝失所滋而血燥生。”《傅青主女科》也載：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子。”腎為先天之本，元陰元陽之根，經斷前后，精血虧少，陰血不足，陰陽失調，陰不斂陽，陽氣上浮，癥見烘熱汗出。陽氣外泄之后，陰陽得以暫時平衡，機體調節(jié)陰陽平衡的能力決定烘熱汗出發(fā)作的頻率。

2 陰陽失調是經斷前后諸證的發(fā)病關鍵

對經斷前后諸癥陰陽失調臨床各家觀點不同，有醫(yī)家認為營屬陰，衛(wèi)屬陽，此時女性腎氣不足，影響營衛(wèi)化生和輸布，使陰陽失去平衡，從而陽不守外，陰不守內，則出現陰陽失調、營衛(wèi)不和的證候。在治療時多選用桂枝、白芍調和營衛(wèi)[2]。王孝瑩教授認為，腎氣虧虛，腎精衰少所導致腎中陰陽失調是該病的發(fā)病關鍵。女性在絕經前后腎氣衰退、天癸衰竭、沖任二脈虧損、精血不足，此時機體的陰陽平衡調節(jié)能力減退，腎陰陽失調以影響心肝二臟為主，最易導致心肝二臟功能失常。天癸屬于陰精，天癸漸衰，腎陰亦更加虧虛;肝郁氣滯，氣滯則血瘀，瘀阻沖任胞宮，可致月經紊亂;心為君火，腎主元陰，腎陰不足，天癸漸竭，腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，而出現心腎不交之證;腎為水火之宅，陰損及陽則致陽虛，癥見面色晦暗、大便溏薄等，或經行量多，或帶下清稀，或腰膝酸軟疼痛。病程日久，陰陽互損，陽不能與陰和，則陰寒獨行，為寒證，為腹中痛;陰不能與陽和則陽以其熱獨行，為手足煩熱，咽干口燥。也可出現腎陰陽俱虛，寒熱錯雜并見，忽而畏寒，忽而烘熱汗出，頭暈耳鳴、腰酸乏力，舌苔薄白，脈沉細等為腎陰陽俱虛的表現。

3 基本治療原則及方藥

3.1 治療原則

歷代醫(yī)家認為“經水出諸腎”“腎主生殖”“腎為先天之本”，此時期腎氣不足，又“五臟相移，窮必及腎”，即該病以腎虛為發(fā)病之本[3-5]。故腎虛每易波及其他臟腑，而其他臟腑病變，久則必然累及于腎，故本病之本在腎，常累及心、肝等多臟。乙癸同源，腎陰虧虛，水不涵木，肝失所養(yǎng)。王孝瑩教授認為本病最主要的病機為“肝腎不足，陰陽失調”。對于本病治療，王孝瑩教授提出陰陽不和，非同陰陽之偏盛，故不能以寒折熱或以熱除寒，當以調理陰陽為關鍵。故用調理陰陽配合滋補肝腎、并且兼以養(yǎng)血安神。

3.2 常用方藥

在治療上，王孝瑩教授常用自擬五加丹方。五加丹方由油煎散加味而成?；A方油煎散出自宋代《太平惠民和劑局方》：“治婦人血風勞，形容憔悴，肢節(jié)困倦，喘滿虛煩，吸吸少氣，發(fā)熱汗多，口干舌澀，不思飲食?！痹摲街髦螊D人血風勞、氣短困倦、烘熱汗出、食欲不佳、困倦乏力等癥狀。該方由五加皮、牡丹皮、赤芍藥、當歸組成。其后如《世醫(yī)得效方》《本草綱目》等都載有“常服此藥，能肥婦人，其效妙甚”。婦人血勞，乃因一生經、孕、產、乳數傷于血，血脈勞傷，陰血虧損所致。血勞的癥候、病因、病機與絕經綜合征有許多相似之處，故認為絕經綜合征當屬婦人血勞范疇[6]。王孝瑩教授在油煎散原方的基礎上加入滋補肝腎、養(yǎng)血安神之品，擬方五加丹（刺五加50 g、丹參30 g、丹皮15 g、赤芍15 g、熟地黃25 g、枸杞子20 g、當歸15 g、生龍骨60 g、生牡蠣60 g、地骨皮15 g、炒酸棗仁30 g）。功效：調和陰陽，滋補肝腎之效。方中刺五加益氣健脾，補腎安神，為君藥。枸杞子滋補肝腎、益精明目，平補腎精肝血;熟地黃歸肝、腎經，補血養(yǎng)陰，填精益髓;酸棗仁滋養(yǎng)心、肝之陰血，三藥共為臣藥。丹參、牡丹皮、地骨皮、生龍骨、生牡蠣共為佐藥。當歸為使藥，補血調經。加減法：若兼陰虛火旺致心胸煩悶，口咽干燥，可加知母、黃柏、蓮子心等用以降火清心;若兼見抑郁，喜悲傷欲哭者，加甘草、浮小麥、大棗等。

4 典型病例

李某，女，48歲，2013年9月27日就診于黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院門診?；颊吆鏌岷钩霭橐钟艚箲]5個月。患者自述5個月前開始出現烘熱汗出，3～5次/d，既往月經正常，近1年3～5個月一行，量少。并伴有嚴重失眠，神疲乏力，經常緊張不安，時有心悸，并伴有心煩，有恐懼感。曾就診于?？漆t(yī)院，口服百憂解，服藥后因惡心、胃痛、頭痛而停藥。現癥：烘熱汗出達到半日3～5次，月經停閉4個月，抑郁寡歡，心緒不寧，失眠，每夜3～4 h睡眠，手足心熱，夜間尤為明顯，腰酸膝軟，時常心悸，舌紅少苔，脈沉細。中醫(yī)診斷：經斷前后諸證伴發(fā)郁?。ǜ文I陰虛型）。治以調和陰陽，滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)心安神。方藥：刺五加50 g、丹參20 g、丹皮15 g、赤芍15 g、熟地黃25 g、枸杞子20 g、當歸15 g、生龍骨30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎）、地骨皮15 g、白薇10 g、炒酸棗仁30 g、黃柏10 g、知母10 g、蓮子心15 g、珍珠母20 g（先煎）、百合20 g。14劑，1劑/d，水煎早晚分服。

二診，2013年10月11日?，F癥：烘熱汗出3～4次/d，失眠明顯好轉，每夜睡眠達5 h以上，抑郁寡歡明顯改善，易于焦慮不安，手足心熱緩解，夜間熱減，腰酸膝軟緩解，偶有心悸，舌淡紅，苔薄，脈沉細。方藥：上方減白薇，地骨皮加量至20 g，加茯神15 g。調治1個月余后停藥。

按語：患者就診時面容憔悴、面色無華，據家屬訴已不如年輕時喜好打扮，且經常悶悶不樂，十分痛苦，經西醫(yī)診斷為抑郁癥，屬中醫(yī)學古籍中“郁病”“臟躁”等范疇。綜合該例患者證候特征，診斷為經斷前后諸癥伴發(fā)郁病。婦人經斷前后，腎氣虛衰，腎中陰精物質虧耗，腎陰虧損，心神失養(yǎng)，則心陰不足;腎陽不足，不能上達以鼓舞心陽，可致心陽不振。陰血不足、肝失所養(yǎng)為該患者郁證的基本病機。但經斷前后，因腎虛而引起心、肝、脾、肺功能失調，認為“郁病”為“標”，“經斷前后諸癥”為“本”。因此，王孝瑩教授考慮到患者特殊生理時期，治療時以“經斷前后諸癥”為基礎，臨證時發(fā)現，患者常因熱而煩燥，難入眠。擬方用五加丹方加白薇，以白薇之咸寒，同時入肝、腎二經，長于清解，能透邪外達，配丹參、丹皮、赤芍，輕清涼血。又能清泄，與地骨皮、生地黃、枸杞子同用養(yǎng)陰而不滋膩。配知母、黃柏、蓮子心，降火清心;珍珠母鎮(zhèn)心安神除煩;悲憂傷肺，配百合養(yǎng)肺腎之陰，取金水相生之意。全方輕清涼血，又輕清安神，使心不為熱擾而煩自解，身不為熱動而躁自除。二診時烘熱及手足心熱明顯減輕，故減去咸寒之白薇，加大甘寒之地骨皮用量，并加入茯神寧心安神。故患者有神情氣爽之感。

5 應用體會

絕經綜合征現代醫(yī)學稱為“圍絕經期綜合征”“更年期綜合征”，至2013年第8版婦產科學教材將本病更名為“絕經綜合征”[7]。據統(tǒng)計，我國目前圍絕經婦女有1.3億，90%以上的婦女會出現與絕經相關的癥狀[8]。本病早期可表現出一系列諸如月經紊亂、血管舒縮癥狀及自主神經功能失調如潮熱[9]、出汗、失眠、煩燥等。遠期可并發(fā)骨質疏松、阿爾茨海默病、心血管病變、泌尿生殖道癥狀等。絕經雖然是一個生理過程，但其引起的臨床癥狀往往較嚴重[10]。因此，早期防治對婦女身心健康具有重大意義[11]。藥物治療有激素替代，鎮(zhèn)靜、調節(jié)自主神經功能的藥物應用[12]。雖然血管舒縮癥狀、生殖泌尿道萎縮以及預防骨質疏松癥是激素替代治療的最佳適應證[13]，但是對于一些激素水平正常者，中醫(yī)藥療法更有特色[10]。中醫(yī)學認為女性斷經前后，機體日漸衰老，腎精、肝血日益不足，無以濡養(yǎng)臟腑，陰陽失衡，臟腑功能失調而見諸癥[14]。主要證候為腎陰虛證、肝腎陰虛證、肝氣郁結證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、心腎不交證、心脾兩虛證[15-16]，其中以肝腎陰虛型最為多見[17]。中醫(yī)治療分為藥物治療與非藥物治療[11，18]。非藥物療法有推拿、針刺、針刺結合耳穴貼壓、穴位埋線[19]及情志療法等。對于重癥絕經綜合征患者，治療同時需對其進行運動、膳食、心理、生活等全方面指導，提高患者生活質量[20]。通過以上案例，不難看出，陰陽虧虛，難以達到平衡狀態(tài)，以致時有陽氣上越，可見烘熱汗出，并且此時烘熱汗出已經成為主要癥狀，應首當調和陰陽。如果一味甘溫養(yǎng)血，祛風止痛，則陰陽難以達到平衡，不僅烘熱難消，更易加重。故王孝瑩教授治療絕經綜合征，以調和陰陽，滋補肝腎為治療原則，并以刺五加為君藥，認為刺五加為調和陰陽之首選，《雷公炮炙論》謂其“陽人使陰，陰人使陽”，具有“補中益精，堅筋骨、強志意”之功效。組方五加丹方可助機體將陰陽盡快調節(jié)到新的平衡狀態(tài)，使病情較快緩解。對于偏于腎陽虛者，可適當加入補腎溫陽藥味，但要慎重，陽虛之象一旦緩解，就要及時減藥。此外，對于甘溫藥物，本方中很少加減運用，以防重傷津液，耗傷腎陰。最后，該方并非局限于絕經綜合征婦女使用，女性患者久傷氣血，只要出現烘熱汗出為主癥者，均可應用該方，?？色@取良效。

[參考文獻]

[1] ?劉敏如.中醫(yī)婦科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：223-224.

[2] ?陳光盛.竹林寺女科治療絕經綜合征特色[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（8）：3098-3100.

[3] ?朱玲，郜潔，羅頌平，等.嶺南羅氏婦科治療絕經綜合征經驗[J].時珍國醫(yī)國藥，2016，27（2）：475-476.

[4] ?蔣小利，陸啟濱.陸啟濱診治絕經綜合征[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2019，35（3）：444-447.

[5] ?高嘉，張瀅丹，宋珂，等.劉宏奇論治絕經綜合征潮熱汗出經驗[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2018，30（11）：2021-2023.

[6] ?徐偉.試論絕經綜合征屬婦人血勞范疇[J].黑龍江中醫(yī)藥，2016，45（5）：6-7.

[7] ?謝幸，孔北華，段濤.婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：353-356.

[8] ?喬林，熊英，徐克惠.中國絕經管理和絕經激素治療指南（2018）[J].實用婦產科雜志，2019，35（3）：184-187.

[9] ?鄧成艷，湯德民，郁琦，等.子宮切除術與卵巢功能[J].中國醫(yī)學科學院學報，2002，24（6）：640-642.

[10] ?張崴，宋殿榮，陳然然，等.中老年女性對絕經綜合征治療和保健需求的調查[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2019，38（4）：283-286.

[11] ?毛海燕，習振文，陳國廉.絕經綜合征治療現狀述評[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（8）：104-106.

[12] ?范海霞.圍絕經期綜合征的中西醫(yī)研究進展[J].中醫(yī)研究，2018，31（9）：77-80.