黃程軍 范華全 孫加偉 鄭小龍 陳欣 楊柳 陳光興

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心（重慶400038）

股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impinge?ment，F(xiàn)AI）是由髖臼邊緣和股骨近端的異常接觸，引起盂唇和軟骨損傷，是髖部疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)受損的原因之一[1]。有報(bào)道稱56.3%的正常人髖關(guān)節(jié)符合影像學(xué)FAI[2]，有髖部癥狀者甚至80%以上的髖關(guān)節(jié)符合影像學(xué)FAI[3]。坐骨股骨撞擊綜合征（ischiofemoral im?pingement，IFI）是Johnson 在1977 年首次報(bào)道的[4]。IFI是一種罕見的髖部疼痛原因，位于腹股溝和/或臀部，并因髖關(guān)節(jié)的伸展、外展和外旋而加重[5]。有研究者[6]將IFI稱作為一種新發(fā)現(xiàn)的引起髖關(guān)節(jié)外疼痛的原因，是由于股骨小轉(zhuǎn)子與坐骨接觸引起的，其原因在于二者間隙變窄而對股方肌造成壓迫性損傷。當(dāng)FAI和IFI合并時(shí)往往容易引起漏診和誤診，其治療也相當(dāng)棘手。本文總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下同期處理髖臼股骨撞擊綜合征合并坐骨股骨撞擊綜合征的可行性及臨床療效并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以加強(qiáng)對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

44歲女性，因“左髖部疼痛不適6月余”入院，患者自訴2019 年2 月20 日開始無明顯誘因出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)腹股溝區(qū)及臀部后側(cè)疼痛，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物使用史，行走及活動(dòng)后疼痛加重，休息及鎮(zhèn)痛治療后可緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。查體：左側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍皮溫正常，足背動(dòng)脈可捫及，左側(cè)腹股溝區(qū)壓痛（+），前方撞擊試驗(yàn)（+），“4”字試驗(yàn)（+），皮膚感覺正常。輔助檢查（如圖1）：骨盆片示坐骨及股骨小轉(zhuǎn)子囊性變，股骨頭頸部α角為93.8°。MRI提示：股方肌水腫，坐骨股骨間隙（is?chiofemoral space，IFS）=7.9 mm，股方肌間隙（quadra?tus femoris space，QFS）=3.5 mm。Harris評分為68分，VAS評分為5分。初步診斷為：Cam型FAI繼發(fā)盂唇撕裂、IFI。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩步進(jìn)行，第一步先行關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊的處理。硬膜外麻醉充分后，患者仰臥于骨科牽引床，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)旋、輕度內(nèi)收位。牽引程度: 髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)負(fù)壓透亮區(qū)且關(guān)節(jié)間隙達(dá)到8～10 mm。C 臂透視確認(rèn)髖關(guān)節(jié)牽開。先確立前外側(cè)入路，30°關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下避免損傷盂唇，建立前側(cè)入路。香蕉刀及射頻（ArthroCare）切開兩入路之間的關(guān)節(jié)囊，探查中央間室見盂唇存在撕裂（如圖2A），且撕裂部分位于髖臼前外側(cè)（10:00～11:00位置）。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立遠(yuǎn)側(cè)前外入路（DALA），利用DALA入路對撕裂盂唇的髖臼緣骨表面處進(jìn)行新鮮化處理，并采用2 枚縫線錨釘縫合撕裂的盂唇（2.3 mm，Smith＆Nephew，如圖3A）。然后放松牽引（30 分鐘），屈髖30 度后檢查周圍間室，橫行切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頭和股骨頸，股骨頭存在明顯CAM畸形及軟骨損傷（如圖2B），隨后完成頭頸聯(lián)合部成形（如圖3B）。C 臂機(jī)透視確認(rèn)成形滿意后，不可吸收縫線（Smith＆Nephew）縫合切開的關(guān)節(jié)囊。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

圖2 髖關(guān)節(jié)鏡下探查情況

圖3 髖關(guān)節(jié)鏡下操作術(shù)后鏡下表現(xiàn)

第二部進(jìn)行關(guān)節(jié)外撞擊的處理。輕度屈髖、屈膝、極度外旋（約70 度）患肢，如圖4，在DALA 入路切口遠(yuǎn)端約4 cm 處進(jìn)行穿刺，C 臂透視確認(rèn)穿刺針達(dá)小粗隆部位，然后切開皮膚置入關(guān)節(jié)鏡通道，清理小粗隆周圍組織，見小粗隆異常凸起（如圖2C），部分松解髂腰肌腱，磨除小粗隆異常凸起骨組織（如圖3C），仔細(xì)成形至C 臂透視滿意（如圖5）后，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后第1 天開始功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度限制在0°～60°，持續(xù)6周。每天肌肉協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，通過直抬腿鍛煉髖關(guān)節(jié)周圍各肌群的等長收縮。0～2 周，扶拐非負(fù)重行走，3～6 周患肢部分負(fù)重，逐漸增加負(fù)重，6 周后完全負(fù)重行走。

圖4 IFI手術(shù)體位像

圖5 撞擊術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后6周內(nèi)部分負(fù)重時(shí)Harris評分為85分，VAS評分為2 分。術(shù)后6 周后開始完全負(fù)重時(shí)患者抱怨髖部疼痛較6 周內(nèi)加重，Harris 評分為75 分，VAS 評分為4分。術(shù)后4 個(gè)月時(shí)開始改善，Harris 評分為90 分，VAS評分為0 分。術(shù)后4 個(gè)月逐漸可恢復(fù)日?；顒?dòng)，術(shù)后5個(gè)月逐漸嘗試慢跑、爬樓梯等訓(xùn)練。

2 討論

髖關(guān)節(jié)周圍撞擊被認(rèn)為是髖部疼痛和功能障礙的重要原因，其包括關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外撞擊。FAI最早由瑞士骨科醫(yī)師Ganz于2003年提出，其病理機(jī)制是由于股骨頭頸結(jié)合部的異常凸起（Cam型）或（和）髖臼緣的過度覆蓋（Pincer 型）導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)終末期兩者之間發(fā)生撞擊，造成髖關(guān)節(jié)內(nèi)髖臼盂唇和軟骨損傷，從而引起髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的癥狀[7]。目前多采用髖關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，對于可修復(fù)性盂唇損傷，多采用修整縫合，對于Cam 畸形進(jìn)行頭頸聯(lián)合部成形術(shù)。FAI患者的典型臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)間歇性疼痛，大量活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，髖關(guān)節(jié)承重過大，如爬樓梯或過長時(shí)間坐姿會引起病變加重。

IFI也是引起髖部和腹股溝部位疼痛的原因之一，主要癥狀為坐骨、腹股溝或臀部正中等區(qū)域的慢性、輕-中度非特異性疼痛，有時(shí)深臀部疼痛會逐漸加劇，這限制了患者久坐或某些身體活動(dòng)（ 長距離步行），持續(xù)時(shí)間為幾個(gè)月到幾年[8]，其主要表現(xiàn)是患者髖關(guān)節(jié)后伸同時(shí)內(nèi)收外展時(shí)疼痛加劇；臨床實(shí)驗(yàn)包括長步幅行走試驗(yàn)（long stride walking test，LSW）和坐骨股骨撞擊試驗(yàn)（sciatic femoral impact test，SFI）[9]，LSW 試驗(yàn)和SFI 試驗(yàn)均為撞擊誘發(fā)試驗(yàn)，LSW試驗(yàn)和SFI試驗(yàn)陽性，提示有坐骨股骨撞擊的可能。LSW 和SFS 試驗(yàn)診斷IFI 的敏感性和特異性分別為82%和85%。在影像學(xué)診斷上，CT可用于IFI相關(guān)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化測量，主要包括IFS 和QFS ，為臨床診斷提供了客觀指標(biāo)。但CT的輻射相對較大，現(xiàn)多采用MRI進(jìn)行相關(guān)測量。根據(jù)Singer 等[10]的研究，推薦分別以15 mm 和10 mm 作為IFS 和QFS 的臨界值。典型IFI 患者的MRI 表現(xiàn)是IFS和QFS變窄，同時(shí)股方肌以位于坐骨股骨間隙最狹窄處的肌腹為中心出現(xiàn)水腫信號或擠壓變形。本例患者符合典型的IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于IFI的治療方法，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。早期患者應(yīng)保守治療，康復(fù)鍛煉非常必要，加強(qiáng)脊柱肌肉和臀部肌肉非常有幫助，另外還包括休息、限制活動(dòng)、口服非甾體抗炎藥物和物理治療，對于一部分病情較輕的患者有效。對于疼痛不能耐受、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，應(yīng)進(jìn)一步選擇外科治療。當(dāng)保守治療無效，手術(shù)可能會有幫助。股骨小轉(zhuǎn)子（lesser trochanter of fe?mur，LT）切除術(shù)是最早的治療IFI 的手術(shù)方法，近些年來，內(nèi)鏡手術(shù)被認(rèn)為是治療IFI的一種微創(chuàng)減壓技術(shù)。

在IFI的治療上，盡管未見報(bào)道與開放手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，但是侵入性手術(shù)可能危害病變周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，從而可能導(dǎo)致康復(fù)延遲。尸體解剖研究表明，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈距LT平均18 mm[11]。因此，在接近LT的上部和后部操作時(shí)，必須采取非常謹(jǐn)慎和細(xì)致的方法，以避免隨后發(fā)生的股骨頭缺血性壞死。此外，LT的切除需要松解髂腰肌腱，可能會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈曲持續(xù)無力和潛在的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，對于一般的運(yùn)動(dòng)需求度較高的IFI個(gè)體，此方法并不合適，不宜作為IFI的常規(guī)手術(shù)治療手段推廣。關(guān)節(jié)鏡下坐骨股骨間隙減壓是新近出現(xiàn)的微創(chuàng)治療IFI的手術(shù)方法，與開放手術(shù)相比，并發(fā)癥更少。有報(bào)道稱髂腰肌腱在內(nèi)窺鏡手術(shù)松解后顯示出一定的再生潛力[12]，不過，也有研究報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下的LT 切除同樣會引起屈髖無力[13]。因此，有學(xué)者嘗試鏡下切除的同時(shí)進(jìn)行髂腰肌腱固定[14]，取得了較好的療效，這或許是值得推廣的手術(shù)方式。

當(dāng)FAI 合并IFI 時(shí)，臨床癥狀有交叉重疊，在診斷及鑒別診斷過程中困難較大，臀部后方疼痛可能是IFI的間接征象，從而指引我們做進(jìn)一步檢查。除臨床癥狀外，影像學(xué)資料的支持也必不可少，常用的檢測方法包括X 線、CT、MRI 等。這些檢測方法可從不同方面、不同程度提供鑒別診斷的相關(guān)信息，從而為臨床診斷提供客觀依據(jù)。除鑒別診斷外，治療上也相當(dāng)棘手，是單一處理還是合并處理？當(dāng)影像學(xué)存在聯(lián)合病變，但癥狀主要或全部由單一病變引起時(shí)，我們建議處理單一病變。當(dāng)癥狀由多部位問題共同引起，難以區(qū)分主要病變時(shí)，建議處理聯(lián)合病變，否則可能帶來術(shù)后癥狀不能得到充分改善、康復(fù)延遲等。對于IFI是開放處理還是鏡下處理，文獻(xiàn)顯示二者均可達(dá)到一定的臨床治療目的，隨著內(nèi)鏡的發(fā)展以及人們對美觀、微創(chuàng)的追求，我們的建議是在技術(shù)許可的情況下可行鏡下處理。

我科對于FAI 繼發(fā)盂唇撕裂的治療，常規(guī)采取仰臥牽引體位下關(guān)節(jié)鏡治療。因此，對于聯(lián)合治療IFI時(shí)，擬采用仰臥位下關(guān)節(jié)鏡處理IFI 病變。由于LT 的位置，關(guān)節(jié)鏡入路可以選擇前入路和后入路。Hatem等人的研究[15]描述了后路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于可以更直接地到達(dá)LT，并報(bào)告了良好的結(jié)果，沒有任何并發(fā)癥。然而，在LT 水平，坐骨神經(jīng)距離股骨邊界約4 mm[16]，后入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)極大地增加，因此，需要外科醫(yī)生小心謹(jǐn)慎操作。有支持前入路的研究[17]提到前入路比后入路更好，因?yàn)榍叭肼房梢员苊夥指頠F肌肉，并且可以將坐骨神經(jīng)和旋股血管受損的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。很多學(xué)者[14，17]采用的是前入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。本例患者也是采用關(guān)節(jié)鏡前入路，主要原因是本例患者病變屬于聯(lián)合病變，如果關(guān)節(jié)鏡行俯臥位后入路，在進(jìn)行聯(lián)合病變的處理時(shí)需要更換體位，重新鋪單，操作復(fù)雜；而采用仰臥位前側(cè)入路，手術(shù)操作中不需要更換體位，只需要術(shù)中增加DALA遠(yuǎn)側(cè)輔助入路，即可有效進(jìn)行LT 成形。在手術(shù)操作中，為避免神經(jīng)血管損傷，需注意入路的切口應(yīng)定位于髂前上棘至髕骨中點(diǎn)連線的外側(cè)，同時(shí)操作均緊貼骨表面完成。

在鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外聯(lián)合病變時(shí)，是先髖內(nèi)還是后髖內(nèi)？處理的順序也有所考究。先處理髖內(nèi)，操作常規(guī)，處理髖外病變不會因?yàn)轶y內(nèi)處理后產(chǎn)生視野影響。先髖外，由于局部液體浸潤，可能造成髖內(nèi)處理時(shí)入路建立的困難。

除了入路，術(shù)中LT切除多少也至關(guān)重要。若LT完全切除，則可引起屈髖力量減弱，還可引起應(yīng)力性骨折。因此，有文獻(xiàn)指出，部分切除LT 及部分松解髂腰肌腱不僅可以有效增加IFS，并且可以降低應(yīng)力性骨折的風(fēng)險(xiǎn)[15]。部分切除LT 對于患有IFI 的運(yùn)動(dòng)員保持下肢力量尤其重要。不過，對于切除程度，在術(shù)中難以把握，若切除不足，則可后遺髖部疼痛。仰臥位屈髖屈膝極度外旋，可以很好地通過DALA及DALA遠(yuǎn)側(cè)輔助入路探查及處理病變，徹底成形。

臨床醫(yī)生在遇到髖部或腹股溝區(qū)疼痛的患者時(shí)，除了要考慮常見的FAI等以外，也要考慮存在IFI的可能。由于IFI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很容易被誤診為其他疾病，結(jié)合髖關(guān)節(jié)MRI 檢查對于診斷具有極其重要的參考價(jià)值。對于關(guān)節(jié)內(nèi)病變合并關(guān)節(jié)外撞擊時(shí)，使用髖關(guān)節(jié)鏡處理時(shí)，為避免組織水腫帶來的操作困難，應(yīng)先行關(guān)節(jié)內(nèi)病變治療再行關(guān)節(jié)外治療。