（惠州市第三人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 惠州 516001）

腎功能衰竭是各種原因所致慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，目前，腹膜透析是主要腎臟替代療法，而腹膜透析置管術(shù)可建立腹腔透析液出入腹腔通路，是確保腹膜透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵步驟[1]。外科切開(kāi)法是腹膜透析置管術(shù)主要方式，手術(shù)過(guò)程劇烈疼痛，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，需應(yīng)用良好麻醉，以減輕疼痛，降低應(yīng)激創(chuàng)傷[2]。近年來(lái)，氣管插管全身麻醉是腹膜透析置管術(shù)中常用麻醉方式，取得一定麻醉效果，可確保手術(shù)順利完成。隨麻醉技術(shù)發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面神經(jīng)阻滯麻醉得到廣泛發(fā)展，通過(guò)超聲定位，將局麻藥物注入靶區(qū)，達(dá)到良好腹壁鎮(zhèn)痛效果[3]?；诖耍狙芯窟x取腎功能衰竭患者104例，旨在探究超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面+腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯麻醉與氣管插管全身麻醉的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 選取我院2018年8月-2019年8月收治的腎功能衰竭患者104例，隨機(jī)數(shù)字表法分為阻滯麻醉組（n=52）與氣管插管組（n=52）。阻滯麻醉組：男29例，女23例；年齡45～74歲，平均年齡（61.12±6.22）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)27例；原發(fā)?。禾悄虿∧I病17例，高血壓腎病19例，慢性腎小球炎16例。氣管插管組：男30例，女22例；年齡44～75歲，平均年齡（60.86±6.75）歲；ASA分級(jí)：I級(jí)24例，II級(jí)28例；原發(fā)?。禾悄虿∧I病19例，高血壓腎病18例，慢性腎小球炎15例。2組性別、年齡、ASA分級(jí)、原發(fā)病等資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。選取標(biāo)準(zhǔn)：1.納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X線片、CT檢查，結(jié)合血常規(guī)、腎功能檢查確診為腎功能衰竭；接受腹膜透析治療，均行腹膜透析置管術(shù)；簽署研究同意書(shū)。2.排除標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)或麻醉禁忌者；穿刺部位皮膚受損者；過(guò)度肥胖者；腹膜功能嚴(yán)重?fù)p傷者；其他重要臟器功能障礙者；精神系統(tǒng)疾病者；相關(guān)麻醉藥物過(guò)敏者。

二、方法 完善相關(guān)檢查，均行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)中給予2組不同麻醉方式。1.氣管插管組 氣管插管全身麻醉，開(kāi)放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射，1.0～1.5mg/kg 丙泊酚，0.3μg/kg 舒芬太尼，0.15mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨，0.05mg/kg 咪達(dá)唑侖；氣管插管呼吸控制，微量泵入（3.0～8.0）mg·kg-1·h-1丙泊酚，（0.05～0.20）μg·kg-1·min-1瑞芬太尼；維持麻醉：間斷靜脈注入順式阿曲庫(kù)銨。2.阻滯麻醉組 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面+腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，腹壁消毒，超聲高頻探頭掃描髂嵴部位和12肋間部位腹壁，辨別腹壁各層組織；于肋下腋前線附近，探頭水平位，從前往后平面內(nèi)進(jìn)針，麻醉針穿刺至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間筋膜，回抽無(wú)氣無(wú)血且氯化鈉注射試驗(yàn)良好后，注入0.375%羅哌卡因20mL，超聲下觀察藥物擴(kuò)散情況，注射完畢后，退出穿刺針。于平臍水平，辨別腹壁各層，探頭水平位，麻醉針由外往內(nèi)，穿刺至腹直肌后鞘，回抽無(wú)氣無(wú)血且氯化鈉注射試驗(yàn)良好后，注入0.375%羅哌卡因10mL，超聲下觀察藥物擴(kuò)散情況，注射完畢后，退出穿刺針。

三、觀察指標(biāo) 1.麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）2組血流動(dòng)力學(xué)變化，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率。2.2組麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、手術(shù)結(jié)束后3h（T3）氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD），采集各時(shí)間點(diǎn)靜脈血2mL，離心取血清，黃嘌呤氧化酶-細(xì)胞色素法檢測(cè)SOD水平，ELISA 法檢測(cè)MDA水平。

結(jié) 果一、血流動(dòng)力學(xué)T0時(shí)2組MAP，心率相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；阻滯麻醉組T1、T2時(shí)MAP，心率與T0相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；阻滯麻醉組T1時(shí)MAP，心率高于氣管插管組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、氧化應(yīng)激 T0時(shí)2組血清MDA，SOD水平相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；T1，T3時(shí)2組血清MDA水平高于T0，血清SOD水平低于T0，且阻滯麻醉組T1，T3時(shí)血清MDA水平低于氣管插管組，血清SOD水平高于氣管插管組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

討 論腎功能衰竭患者身體機(jī)能衰弱，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性低，腹膜透析置管術(shù)中若無(wú)良好麻醉效果，患者疼痛難忍，造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，不利于手術(shù)安全性[4]。因此，選擇合適麻醉方式，對(duì)保障腹膜透析置管術(shù)中腎功能衰竭患者安全性至關(guān)重要。氣管插管全麻是近年腹膜透析置管術(shù)中常用麻醉方式之一，可有效提供鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及良好肌肉松弛效果，為置管術(shù)提供有利條件。研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管全麻中多采用脂溶性藥物，經(jīng)肝臟代謝后進(jìn)入腎臟排泄，腎功能衰竭患者難以發(fā)揮腎臟正常代謝功能，對(duì)麻醉藥物代謝緩慢，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，不利于手術(shù)安全性[5]。隨麻醉及超聲技術(shù)發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面神經(jīng)阻滯麻醉作為新興阻滯技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，腹橫肌平面與腹直肌后鞘注入局麻藥物，發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，進(jìn)一步達(dá)到局麻鎮(zhèn)痛效果。腹橫肌平面是腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間平面，第1腰段和下胸段脊神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后，并走形于該平面，對(duì)此平面施行阻滯麻醉，可發(fā)揮腹壁鎮(zhèn)痛作用[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，阻滯麻醉組T1時(shí)MAP、心率高于氣管插管組（P＜0.05），可見(jiàn)相比氣管插管全身麻醉，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面+腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯麻醉可有效維持腎功能衰竭患者腹膜透析置管術(shù)中生命體征平穩(wěn)。應(yīng)激反應(yīng)、繼發(fā)性氧化損傷是麻醉或手術(shù)對(duì)機(jī)體全身性損害的一種表現(xiàn)方式，手術(shù)過(guò)程中，麻醉雖可減輕牽拉及疼痛對(duì)機(jī)體不良刺激，但植物神經(jīng)系統(tǒng)并不能完全阻斷創(chuàng)傷性刺激，機(jī)體仍處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)，氧自由基增多，耗氧量升高，器官組織發(fā)生局部缺血缺氧，當(dāng)灌注恢復(fù)后產(chǎn)生再灌注損傷，抗氧化系統(tǒng)活性降低，加重機(jī)體損傷[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，阻滯麻醉組T1，T2時(shí)血清MDA水平低于氣管插管組，血清SOD水平高于氣管插管組（P＜0.05）。MDA為膜脂過(guò)氧化重要產(chǎn)物，反映膜脂過(guò)氧化程度，對(duì)評(píng)估機(jī)體損傷具有重要價(jià)值。SOD是抗氧化酶系重要成員，當(dāng)機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷性刺激時(shí)，其表達(dá)顯著升高。超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜平面+腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯麻醉可有效抑制脊神經(jīng)內(nèi)副交感神經(jīng)及交感神經(jīng)活性，降低植物神經(jīng)系統(tǒng)所致氧化應(yīng)激損傷；且局部神經(jīng)阻斷后，可確保臟器內(nèi)血管舒張狀態(tài)，維持組織臟器正常灌注功能，進(jìn)一步降低機(jī)體應(yīng)激損傷。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

注：與同組T0相比，aP＜0.05，與同期氣管插管組相比，bP＜0.05。

組別項(xiàng)目 T0 T1 T2（n=52）心率（次/min）79.01±7.26 71.02±6.20a 78.32±6.98阻滯麻醉組 MAP（mmHg）82.33±8.24 80.41±7.59b 81.22±7.10（n=52）心率（次/min）78.45±7.20 80.65±8.37b 79.32±8.45氣管插管組 MAP（mmHg）81.97±8.54 72.58±7.11a 79.58±8.20

表2 2組氧化應(yīng)激變化（±s）

表2 2組氧化應(yīng)激變化（±s）

注：與同組T0相比，aP＜0.05，與同期氣管插管組相比，bP＜0.05。

組別項(xiàng)目 T0 T1 T3（n=52）SOD（μg/mL）47.01±4.87 36.85±3.87a 41.58±3.01a阻滯麻醉組 MDA（mmol/L）3.58±0.76 4.68±0.88ab 4.01±0.82ab（n=52）SOD（μg/ml）46.22±4.14 42.25±3.10ab 44.10±2.52ab氣管插管組 MDA（mmol/L）3.62±0.71 5.89±1.02a 4.98±0.84a

綜上，相比氣管插管全身麻醉，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面+腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯麻醉可有效維持腎功能衰竭患者腹膜透析置管術(shù)中生命體征平穩(wěn)，降低應(yīng)激反應(yīng)。