史 霞，王燕華，趙亞麗，周雅娟

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四O醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

靜脈化療為抗腫瘤治療的一種重要手段，但化療藥物存在刺激性與毒副作用，加上長(zhǎng)期反復(fù)穿刺可致血管管腔變窄，管壁彈性下降，并常造成靜脈炎、藥液外滲等不良情況，不僅加重患者軀體痛苦，還會(huì)妨礙化療的順利開(kāi)展[1]。因此，有必要為患者建立一個(gè)長(zhǎng)期、高效且便于管理的靜脈通道，以減少頻繁穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，并確保其順利完成化療療程。既往在臨床長(zhǎng)期靜脈輸液治療中較常應(yīng)用靜脈留置針，但其發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。近年來(lái)，外周中心靜脈置管（PICC）這一微創(chuàng)性中心靜脈置管方法被愈來(lái)愈多地應(yīng)用于靜脈輸液治療中，其具有操作便捷、安全、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)[2]。本研究對(duì)PICC與靜脈留置針應(yīng)用于腫瘤患者靜脈治療中的效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者優(yōu)于后者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對(duì)象為九四O醫(yī)院2018年9月～2019年8月實(shí)施靜脈化療治療的104例腫瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤均經(jīng)手術(shù)病理檢查結(jié)果確診；（2）首次診斷，入組前未實(shí)施過(guò)化療及其他形式治療；（3）患者均同意參與調(diào)查研究，并于知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在臟器嚴(yán)重功能病變；（2）肢體活動(dòng)障礙；（3）無(wú)法耐受化療；（4）外周血管病變以及存在PICC禁忌癥；（5）有精神疾患。納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組，各52例。A組男29例，女 23 例；年齡 33～68 歲，平均（50.67±7.29）歲；腫瘤類型：肺癌14例，乳腺癌11例，胃癌7例，結(jié)腸癌6例，鼻咽癌6，其他8例；化療周期6～10個(gè)療程，平均（8.03±1.46）個(gè)療程。B 組男 31 例，女 21 例；年齡 33～67 歲，平均（50.18±7.06）歲；腫瘤類型：肺癌13例，乳腺癌10例，胃癌8例，結(jié)腸癌7例，鼻咽癌5，其他9例；化療周期6～12個(gè)療程，平均（8.76±1.69）個(gè)療程。對(duì)兩組基線資料做比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組采用靜脈留置針穿刺置管方式，選用22G靜脈留置針（威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)），以前臂粗直且富有彈性的靜脈血管作為穿刺部位，局部消毒后行靜脈穿刺，見(jiàn)回血后再沿血管進(jìn)入少許，直至將外套管尖端完全送入血管，最后用無(wú)菌透明敷貼固定。

B組采用PICC方式，選用PICC穿刺包套件（美國(guó)BD公司生產(chǎn)），型號(hào)為4F、5F。結(jié)合患者血管情況選擇肘部靜脈，一般優(yōu)先選擇粗直且充盈度較好的貴要靜脈，其次為正中靜脈或頭靜脈。在平臥位下進(jìn)行，使穿刺上臂與身體保持90°，測(cè)量導(dǎo)管插入長(zhǎng)度（從穿刺點(diǎn)到側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再向下到第3肋間的距離），對(duì)穿刺處皮膚進(jìn)行消毒，鋪無(wú)菌治療巾后，以14°～28°穿刺角度進(jìn)針，見(jiàn)回血后松開(kāi)止血帶，一邊輕壓穿刺血管上方，一邊將針芯退出，然后插入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)到第一測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)囑患者使頭靠近上肢，并將下頜緊貼鎖骨，以避免導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。將導(dǎo)管送到所測(cè)長(zhǎng)度后，移除導(dǎo)絲與針套，連接輸液接頭，于穿刺處覆蓋一無(wú)菌小紗布，用無(wú)菌透明敷貼固定，穿刺結(jié)束后通過(guò)拍胸片來(lái)確認(rèn)導(dǎo)管處于正確位置。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組一次穿刺置管成功率，同時(shí)記錄其置管時(shí)間；（2）觀察兩組置管期間有無(wú)局部滲血及滲液、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，并統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率。其中靜脈炎判定參照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。（3）采用Kamofsky（KPS）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組帶管舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)。KPS評(píng)分系統(tǒng)分為A、B、C等3個(gè)級(jí)別，評(píng)分＞90分為A，60～90分為B，＜60分為C，評(píng)分與帶管舒適度呈正相關(guān)[4]。同時(shí)，調(diào)查兩組活動(dòng)受限情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較一次穿刺置管成功率

A組一次穿刺置管成功48例，成功率92.31%；B組一次穿刺置管成功50例，成功率為96.15%。兩組一次穿刺置管成功率比較無(wú)明顯差異（χ2=0.707，P=0.400）。

2.2 比較置管時(shí)間

A 組置管時(shí)間為（3.68±1.83）d，B 組置管時(shí)間為（156.74±16.59）d。B組置管時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組 （t=66.129，P=0.000）。

2.3 比較并發(fā)癥發(fā)生率

B組局部滲血及滲液、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.4 比較帶管舒適度及活動(dòng)受限情況

B組帶管舒適度高于A組（P＜0.05），其活動(dòng)受限比例均低于 A 組（P＜0.05），詳見(jiàn)表 2。

表2 帶管舒適度及活動(dòng)受限情況比較 例（%）

3 討論

腫瘤患者通常需要長(zhǎng)期接受化療治療，而化療期間反復(fù)靜脈穿刺以及輸注化療藥物所帶來(lái)的副作用如靜脈炎、滲漏損害等，常給患者帶來(lái)較大痛苦，甚至可能導(dǎo)致患者因無(wú)法耐受而放棄化療。而靜脈留置針的臨床應(yīng)用可克服每日靜脈穿刺的弊端，可在一定程度上減輕患者痛苦，但其留置時(shí)間仍較短，僅為3d左右，且患者血管仍易受到大劑量化療藥物的刺激而發(fā)生損傷，并引發(fā)淺表靜脈炎、局部滲血及滲液等[5]。因此，需為行靜脈治療的腫瘤患者建立更為安全可靠的靜脈通路。

近年來(lái)，PICC這一新的置管技術(shù)逐漸在臨床開(kāi)展應(yīng)用。PICC導(dǎo)管材質(zhì)為硅膠，有著較好的柔軟感與彈性，可于體內(nèi)留置5～12個(gè)月，能給患者提供長(zhǎng)期且無(wú)痛的靜脈治療通路[6]。PICC置管后導(dǎo)管末端處于上腔靜脈，此部位血流量較大，輸注入的化療藥可于血液中被快速稀釋，因化療藥對(duì)血管的作用時(shí)間短，可保護(hù)周圍血管免受損傷，除能避免患者遭受痛苦外，還可降低靜脈炎、化療藥外滲、靜脈硬化等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而可保證化療方案的順利實(shí)施[7-8]。PICC能充分滿足腫瘤患者多療程化療的需要，并可規(guī)避常規(guī)化療給患者造成的恐懼、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，且?guī)Ч苓^(guò)程中患者活動(dòng)基本不受限，其日常生活不會(huì)受到明顯影響，故有利于提升患者生活質(zhì)量[9]。本研究對(duì)PICC和靜脈留置針兩種輸液方法的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，B組一次穿刺置管成功率96.15%和A組的92.31%比較無(wú)顯著差異，但其置管時(shí)間（156.74±16.59）d 與 A 組的（3.68±1.83）d相比較長(zhǎng)，局部滲血及滲液、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率及活動(dòng)受限率與A組相比均較低，帶管舒適度與A組相比較高。佐證與靜脈留置針相比，PICC具有置管時(shí)間長(zhǎng)、患者承受痛苦小、并發(fā)癥少、對(duì)日常生活影響小等顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在腫瘤患者靜脈治療中應(yīng)用PICC，其優(yōu)勢(shì)較靜脈留置針明顯，可使患者置管時(shí)間大大增加，使靜脈炎、局部滲血及滲液等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，使帶管舒適度有效提高，且基本不會(huì)影對(duì)患者日?；顒?dòng)。