王嘉文

（天水四零七醫(yī)院股份有限公司，甘肅 天水 741000）

尿道狹窄為泌尿系統(tǒng)多發(fā)病，因男性尿道相較女性更為細(xì)長(zhǎng)，加之解剖位置、結(jié)構(gòu)的差異，故易遭受感染、損傷而罹患本病。尿道狹窄癥狀表現(xiàn)有排尿困難、尿潴留等，如治療不及時(shí)，則有可能并發(fā)尿道瘺、前列腺炎甚至尿毒癥，進(jìn)而可危及患者生命[1]。既往針對(duì)此病常采用尿道端端吻合術(shù)等傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行治療，但此術(shù)式療效欠佳，尤其是長(zhǎng)段狹窄。且患者術(shù)后狹窄再次發(fā)生的可能性較高。近年來，運(yùn)用口腔粘膜、膀胱粘膜、粘膜等自體組織移植治療尿道狹窄成為臨床研究的新方向，有研究認(rèn)為[2]，口腔粘膜組織學(xué)特性優(yōu)于其他自體組織，其應(yīng)用于尿道重建中，利于提升手術(shù)成功率。為此，本研究選取應(yīng)用口腔粘膜移植治療的50例男性尿道狹窄患者，與采用傳統(tǒng)開放手術(shù)的50例患者的療效進(jìn)行對(duì)比，以充分了解其治療優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對(duì)象為天水四零七醫(yī)院2016年6月-2017年6月診治的100例男性尿道狹窄患者，均經(jīng)尿道逆行造影、膀胱鏡等檢查確診，且患者均簽署知情同意書。將全部患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分成A組、B組，各50例。A組年齡13～59歲，平均（36.16±7.59）歲；病程 3 月～4 年，平均（2.13±0.58）年；狹窄段長(zhǎng)度 2～7cm，平均（4.67±1.43）cm；致病原因：外傷所致26例，醫(yī)源性尿道損傷所致15例，炎癥所致9例；術(shù)前最大尿流率（Qmax）2.0～8.1mL/s，平均（5.12±2.35）mL/s。B 組年齡 14～59 歲，平均（36.73±7.40）歲；病程 4 個(gè)月～4 年，平均（2.27±0.64）年；狹窄段長(zhǎng)度 2～8cm，平均（4.90±1.56）cm；致病原因：外傷所致28例，醫(yī)源性尿道損傷所致14例，炎癥所致8例；術(shù)前 Qmax2.2～7.8mL/s，平均（5.01±2.26）mL/s。 比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組實(shí)施傳統(tǒng)尿道重建術(shù)進(jìn)行治療，①經(jīng)會(huì)陰尿道端端吻合術(shù)：對(duì)于病變段在球部或懸垂部的患者，協(xié)助其擺好截石位，常規(guī)麻醉后，于會(huì)陰部做一“人”字形手術(shù)切口，將病變段尿道及瘢痕組織切除后實(shí)施端端吻合術(shù)，采用間斷縫合在兩斷端2、4、6、8、10、12點(diǎn)處做縫合處理。②后尿道瘢痕切除聯(lián)合尿道套入術(shù)：對(duì)于病變段在膜部以上的患者，于會(huì)陰部做一“人”字形手術(shù)切口，切開近端尿道腔，對(duì)遠(yuǎn)端尿道進(jìn)行游離處理并在距其5cm處插入導(dǎo)尿管，然后將遠(yuǎn)端尿道以一可吸收線或腸線固定在導(dǎo)管上，在導(dǎo)尿管氣囊的作用下，將遠(yuǎn)側(cè)尿道斷端拖至近側(cè)，術(shù)后放置導(dǎo)尿管，并于恥骨上膀胱做造瘺術(shù)，以實(shí)現(xiàn)尿流改道。

B組利用口腔粘膜移植物治療，具體方法：協(xié)助患者擺好截石位，經(jīng)鼻氣管插管全麻后，于病變段的陰莖或會(huì)陰部做一切口，逐層分離皮下組織，直至將病變段尿道海綿體表面充分暴露，插入輸尿管支架管后，于其指引下在背側(cè)縱行切開病變段，切至0.5cm正常尿道處，用標(biāo)尺對(duì)病變段進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)以蘸有生理鹽水的醫(yī)用紗布覆蓋手術(shù)創(chuàng)口；將口腔牽開，以碘伏對(duì)口腔粘膜進(jìn)行消毒后，結(jié)合所需長(zhǎng)、寬度以甲紫標(biāo)記舌粘膜或頰粘膜，在切取粘膜時(shí)需遠(yuǎn)離腮腺或舌下導(dǎo)管開口。取下粘膜條后用可吸收線對(duì)創(chuàng)面做間斷縫合處理，剪除多余粘膜下組織，制成可供使用的粘膜條；于張力狀態(tài)下，以陰莖海綿體為血管床將粘膜條固定其上，對(duì)于病變段較長(zhǎng)的患者則用2條粘膜條拼接，對(duì)于有腔的病變段用頰粘膜和剪開的病變段進(jìn)行縫合?？p合結(jié)束后用彈力繃帶對(duì)陰莖做包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）觀察兩組術(shù)后是否發(fā)生尿瘺、尿道感染、勃起功能障礙等并發(fā)癥，并統(tǒng)計(jì)其總發(fā)生率。（3）對(duì)兩組手術(shù)成功能率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后主觀排尿通暢（Qmax＞15mL/s），無需行尿道擴(kuò)張等輔助治療手段[3]。 反之為手術(shù)失敗。同時(shí)，隨訪12～24月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)尿道狹窄情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

B組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于A組（P＜0.05），但術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間少于A組（P＜0.05），詳見表1。

2.2 比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.00%低于A組的22.00%（P＜0.05），詳見表 2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)用時(shí)（m i n） 術(shù)中出血量（m L） 導(dǎo)管留置時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）A 組 5 0 1 3 0.3 1±7.6 4 2 0 6.1 9±1 1.7 6 3 1.3 8±5.6 2 2 5.6 1±4.4 5 B 組 5 0 1 3 4.2 4±9.8 0 6 7.5 6±8.3 1 2 4.8 9±3.4 2 2 1.7 4±5.0 6 t-2.2 3 6 6 8.0 7 5 6.9 7 6 4.0 6 1 P-0.0 2 8 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.3 比較手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率

B組手術(shù)成功率94.00%顯著高于A組的78.00%（P＜0.05），其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率 8.00%低于 A組的24.00%（P＜0.05），詳見表 3。

表3 手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率 例（%）

3 討論

尿道狹窄是好發(fā)于男性的一種泌尿系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致患者排尿異常，并給其性功能帶來顯著影響，病情嚴(yán)重者可能發(fā)生尿毒癥。因此，臨床主張及早對(duì)此病進(jìn)行治療，以最大程度減輕對(duì)患者身心健康的負(fù)面影響。尿道重建術(shù)是尿道狹窄治療的唯一有效手段，臨床傳統(tǒng)術(shù)式包括尿道端端吻合術(shù)、尿道拖入術(shù)，此類手術(shù)對(duì)狹窄長(zhǎng)度＜2cm的球部尿道狹窄、后尿道狹窄治療的有效性在90%以上，而對(duì)于狹窄長(zhǎng)度＞3cm的尿道狹窄的治療效果極其不理想。且患者術(shù)后發(fā)生尿瘺、勃起功能障礙等并發(fā)癥，另外，有研究指出[4]，尿道狹窄術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)尿道狹窄幾率在20%以上。因此，亟待探索更為安全有效的方法治療尿道狹窄。

近年來，臨床紛紛開始嘗試采用游離移植方法治療此病。目前，常用的移植材料有口腔粘膜、膀胱粘膜、腸粘膜等，其中口腔粘膜被認(rèn)為是最佳的尿道替代材料。翟建坡等對(duì)324例尿道狹窄患者行口腔黏膜尿道重建術(shù)治療[5]，術(shù)后隨訪3～72個(gè)月發(fā)現(xiàn)290例患者排尿恢復(fù)通暢，平均Qmax21.5 mL/s，在34例再狹窄的患者中，16例通過再行此手術(shù)治療恢復(fù)尿道通暢。在本研究中，B組手術(shù)成功率94.00%與A組的78.00%相比較高，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率8.00%與A組的24.00%相比較低。提示口腔粘膜移植治療尿道狹窄的療效顯著，并有利于降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]其原因是口腔粘膜于尿道重建中應(yīng)用具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）口腔粘膜上皮層厚，且固有層致密，可使新建尿道具有極強(qiáng)的抗感染能力，且在較濕的條件下較易存活[6]。（2）其彈性好，移植后攣縮性小，不易出現(xiàn)尿道口粘膜外翻等情況，并有助于防止尿道再狹窄。（3）口腔粘膜含有豐富的毛細(xì)血管，移植后利于和受區(qū)重建血供，且新建尿道具有接近正常尿道的外觀及功能[7]。（4）口腔粘膜的獲取方便，操作簡(jiǎn)單，且易于剝離。同時(shí)，合理切取口腔粘膜后，供區(qū)創(chuàng)面可較快愈合，不易受到感染，可減少口腔相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。另外，B組術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間與A組少，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.00%與A組的22.00%相比較低。提示口腔粘膜移植還有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

為保證手術(shù)安全，并更好地提升手術(shù)療效，在開展口腔粘膜移植治療時(shí)需注意以下事項(xiàng)：（1）在取粘膜條前，應(yīng)對(duì)口腔進(jìn)行充分清潔，以防止供區(qū)發(fā)生感染。（2）粘膜條在移植前必須剪除多余組織，僅留下上皮層，以易于其早期血管化及成活。（3）病變段尿道需切至0.5cm正常黏膜處，以防移植材料和正常尿道吻合處出現(xiàn)狹窄。（4）術(shù)后需對(duì)受區(qū)加壓包扎，使移植材料和接收床粘合地更加緊密，以便將死腔消滅，充分確保移植材料成活[9]。

綜上所述，口腔粘膜在男性尿道狹窄治療中應(yīng)用，可有效提升療效，明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并可減少遠(yuǎn)期尿道再狹窄的發(fā)生。