王曉旭 劉薇 張杰

國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點實驗室（北京100045）

SSD的認(rèn)識是逐漸深入并系統(tǒng)化精確化的過程。SSD又稱為重度或極重度的單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失（unilateral sensorineural hearing loss,USNHL），對于兒童SSD的認(rèn)識仍在逐漸的完善中，由于起病隱匿在以往經(jīng)常被忽視或漏診，本文就0-18歲年齡段的SSD的認(rèn)識及診治現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 兒童SSD的認(rèn)識

SSD的聽力學(xué)定義是指患耳的四個頻率純音平均聽閾（pure tone average,PTA,0.5、1.0、2.0、4.0 kHz）≥70dB HL，對側(cè)耳聽力正?；蚪咏?，即PTA≤30dB HL。當(dāng)較好側(cè)的耳朵聽力也不正常時，可以使用術(shù)語“不對稱性聽力損失（asymmetric hearing loss,AHL）”，AHL是一個非常寬泛的術(shù)語，SSD可以是AHL的一種極端情況。AHL較常用的定義為，較好耳的PTA介于30dB HL-60dB HL之間，差耳PTA≥70dB HL；或者，兩耳間的四個頻率純音平均聽閾之差≥30dB HL[1,2]。上述定義匯總見表1。

1.1 SSD的患病率與發(fā)現(xiàn)

從國外的新生兒聽力篩查數(shù)據(jù)顯示，先天性單側(cè)聽力損失(unilateral hearing loss，UHL)發(fā)病率為0.04%-3.4%不等，其中學(xué)齡期發(fā)病占3%-6%[3-5]，美國6-19歲患者占3%-6.3%[6]，SSD是其中的一種。國內(nèi)對于單側(cè)聽力損失的流行病學(xué)數(shù)據(jù)不確切。對于0-18歲的兒童，單側(cè)聽力損失起病隱匿，且通常是偶然發(fā)現(xiàn)，較早的確診年齡也會在學(xué)齡期前后。隨著新生兒普遍聽力篩查的普及，這一確診年齡明顯降低[7,8]。但兒童SSD的真實發(fā)病率實際上難以確定。SSD患兒無或只表現(xiàn)輕微的語言發(fā)育異常和行為異常，常被忽略；此外，不同的檢查診斷機(jī)構(gòu)測聽篩查技術(shù)的差異、單側(cè)聽力損失診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致等，都導(dǎo)致兒童SSD難以發(fā)現(xiàn)而延誤診斷。

表1 SSD和AHL的聽力學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)[1,2]Table 1 Definition of SSD and AHL based on pure-tone average hearing thresholds for each ear

1.2 SSD病因?qū)W的認(rèn)識

SSD的病因多種多樣，目前有研究表明，兒童先天性SSD與兒童語后SSD的病因有很大的不同。兒童先天性SSD最常見的病因是耳蝸神經(jīng)發(fā)育不良或缺失，這在所有兒童SSD的病因中占約40%[9]。另一篇文獻(xiàn)也報道[10]，單側(cè)聽力損失患兒中約26%的存在耳蝸神經(jīng)異常，兒童SSD中蝸神經(jīng)異常占比可達(dá)48%，嬰兒的SSD接近100%都是由于耳蝸神經(jīng)異常。兒童先天性SSD病因排在第二位的是巨細(xì)胞病毒感染（11.5%），其次是腮腺炎感染（6.2%）和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)畸形（4.0%）等，還有一定比例病因尚未知[9]。而在兒童語后SSD中，特發(fā)性單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失是最常見的病因，其次是各種類型的中耳炎、頭部外傷等，還有其他罕見的病因[9,11]。

遺傳學(xué)上，雙側(cè)聽力損失一半以上可歸因于遺傳因素[12]。相比之下，由于遺傳因素造成患兒單側(cè)聽力損失是少數(shù)的，目前為止在遺傳方面尚沒有確切研究[13]。

1.3 SSD的風(fēng)險隱患

1.3.1 雙耳聽覺優(yōu)勢的缺失

雙耳聽覺較單耳聽覺的優(yōu)勢體現(xiàn)在雙耳處理上，雙耳處理是基于腦干核團(tuán)對兩耳的信號差異所提供信息的分析利用，進(jìn)而產(chǎn)生對聲音世界的感知[14]，由此產(chǎn)生的雙耳聽覺優(yōu)勢主要涉及三個方面：頭影效應(yīng)、雙耳壓制效應(yīng)和雙耳整合效應(yīng)[15]。雙耳優(yōu)勢使我們在噪音環(huán)境下也能很好的理解言語和聲音定位，但是單耳聽力患兒的聽覺中樞無法比較雙耳信號差異，嚴(yán)重影響患兒在噪聲環(huán)境中的聲音定位和言語理解。沒有雙耳壓制效應(yīng)言語識別率會降低2-4.9dB[16]，失去雙耳整合效應(yīng)后，單耳聽力的語音清晰度也比雙耳降低約2-3dB[17]。在復(fù)雜的聲學(xué)環(huán)境(有混響和多個聲源)中產(chǎn)生的耳間差異是更復(fù)雜的模式[18]，SSD患兒在這樣的環(huán)境中會有更明顯的溝通障礙，也隨之出現(xiàn)一系列交通安全和精神心理問題。

1.3.2 對語言和認(rèn)知的影響

越來越多的研究表明，單側(cè)聽力損失的患兒在聽力、語言和認(rèn)知方面落后于同齡人[3,19,20]，存在言語發(fā)展延遲、注意力差等問題。Lieu[21]發(fā)表的論文提到單側(cè)聽力損失的兒童比聽力正常的學(xué)齡兒童有更高的1年級復(fù)讀率、更需要額外教育輔助，口語成績低。Lieu等人的另一項研究[22]，對46例未進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的UHL兒童進(jìn)行了為期3年的隨訪，其中25%兒童有行為問題，雖然隨時間推移患兒的認(rèn)知能力有所提高，但遠(yuǎn)不及健康的同齡兒童，標(biāo)準(zhǔn)化成績分?jǐn)?shù)和學(xué)校表現(xiàn)的評價指標(biāo)并沒有改善。另外一些發(fā)現(xiàn)反映了UHL對智商發(fā)育的不利影響[23]，并且患兒發(fā)育落后的差距會隨著年齡的增長而擴(kuò)大[24]。對于輕中度單側(cè)聽損失的患兒，盡管未必會出現(xiàn)語言交流障礙，但口語是無意識習(xí)得的，聽覺輸入減少，影響環(huán)境中聲音信息的獲取，也會有一系列言語發(fā)育的問題[25,26]。對于SSD其影響會更加嚴(yán)重。

1.3.3 神經(jīng)系統(tǒng)的影響

在出生后，神經(jīng)系統(tǒng)與環(huán)境相互作用，其發(fā)育會受到相應(yīng)的影響。長時間聽覺剝奪可影響大腦聽覺網(wǎng)絡(luò)發(fā)育的完整性，導(dǎo)致中樞聽覺系統(tǒng)的廣泛退化[27，28]。兒童的大腦對聽覺輸入的喪失具有高度敏感性，當(dāng)SSD發(fā)生在語前時，這種聽皮層功能改變會更快、更廣泛，較快即出現(xiàn)聽覺大腦發(fā)育的不對稱；大腦的任何部分都不是孤立工作的，單側(cè)聽力損失還會對其他神經(jīng)認(rèn)知功能產(chǎn)生級聯(lián)影響，與聽力正常的兒童相比，SSD兒童的聽覺網(wǎng)絡(luò)激活減少，并且不能激活聽覺聯(lián)想?yún)^(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[29]。如SSD的兒童在涉及執(zhí)行功能、認(rèn)知和語言理解的大腦網(wǎng)絡(luò)之間的功能連接方面均表現(xiàn)出差異性[30]。

1.3.4 腦膜炎隱患

SSD并發(fā)腦膜炎的情況尤其值得一提?；赟SD的病因?qū)W調(diào)查，SSD與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)畸形有相關(guān)性[31,32]。內(nèi)耳畸形可引發(fā)的腦脊液漏和腦膜炎，嚴(yán)重時可能危及生命，尤其對于復(fù)發(fā)性腦膜炎與內(nèi)耳畸形的相關(guān)性更密切，文獻(xiàn)報道在兒童中高達(dá)15%的復(fù)發(fā)性腦膜炎與內(nèi)耳畸形有關(guān)[33]。2015年Kivekas等人[34]報道了一例左側(cè)耳聾合并內(nèi)耳畸形因聽力篩查不足而漏診的病例，診斷延誤致使患兒發(fā)生兩次腦膜炎和嚴(yán)重并發(fā)癥。2015年Muzzi[35]對SSD患兒中內(nèi)耳畸形及腦膜炎的關(guān)系進(jìn)行了綜述，在明確由內(nèi)耳畸形引起腦膜炎前，腦膜炎平均發(fā)作3.27±1.81次，最多復(fù)發(fā)10次，報告中有兩名兒童死于內(nèi)耳畸形相關(guān)的腦膜炎。

2 SSD的診治現(xiàn)狀

2.1 SSD診斷

關(guān)于SSD診斷，聽力學(xué)檢查是對聽力閾值以及性質(zhì)進(jìn)行評估，通常根據(jù)患兒的年齡或精神狀況使用純音測聽或聽性腦干反應(yīng)測試。新生兒普遍聽力篩查可有助于兒童SSD的早期診斷。

至于病因診斷，需確定結(jié)構(gòu)異常和病原學(xué)以及遺傳學(xué)病因。依據(jù)MRI或顳骨高分辨率CT[36]可以明確內(nèi)、中耳結(jié)構(gòu)畸形和耳蝸神經(jīng)發(fā)育不良或缺失；對于先天性巨細(xì)胞病毒感染，可采用CMV-DNA的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)；疑似腮腺炎感染的患兒要進(jìn)行腮腺炎病毒血清學(xué)檢測[9]；有綜合征特征的兒童父母和患兒都應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢。建立全面的診斷模式在SSD診斷中十分重要。對于伴有內(nèi)耳結(jié)構(gòu)畸形的兒童SSD，應(yīng)特別予以關(guān)注，需進(jìn)行長期的隨訪觀察，以防止腦膜炎或腦脊液耳漏的出現(xiàn)。

2.2 SSD的干預(yù)抉擇

基于目前對SSD的認(rèn)識，學(xué)者們也逐漸推崇對此進(jìn)行相關(guān)的聽覺干預(yù)。但是SSD的干預(yù)一直存在爭議，不僅涉及不同的病因?qū)W、工具選擇，還涉及文化差異及個體獨特的需要等，具體的對聽覺干預(yù)方案的選擇也是個性化的。

一旦發(fā)現(xiàn)有SSD，患兒都應(yīng)該定期進(jìn)行聽力監(jiān)測。目前SSD患兒可以選擇的聽覺干預(yù)方案有以下三種[37]：信號對傳式（contralateral routing of signal,CROS）助聽器；骨導(dǎo)助聽器，目前使用最廣泛的骨導(dǎo)設(shè)備是骨錨式助聽器(bone-anchored hearing aid,BAHA)；人工耳蝸植入（cochlear implantation,CI）。一些國家把非手術(shù)骨導(dǎo)系統(tǒng)及CROS助聽器系統(tǒng)作為單側(cè)聽力損失的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。一般認(rèn)為，對于輕中度的感音神經(jīng)性耳聾，助聽器治療是首選的非侵入性方法。傳導(dǎo)性聽力損失可以使用BAHA[38]。

單側(cè)中度至完全耳聾，即SSD，可以通過CI來治療。助聽設(shè)備只能通過刺激較好耳來提供單側(cè)聽覺輸入，不能實現(xiàn)真正意義上的雙耳聽覺。人工耳蝸是唯一能夠恢復(fù)雙側(cè)聽覺輸入的設(shè)備。CI作為SSD患兒聽力干預(yù)的方法，近年來國內(nèi)外研究的熱點。比利時是最早為單側(cè)聽力下降患者進(jìn)行CI的國家——2008年比利時Van de Heyning教授及其同事為SSD合并嚴(yán)重耳鳴的患者植入了人工耳蝸[39]，繼之人工耳蝸植入逐漸應(yīng)用于SSD患者。目前，我國尚未正式將SSD納入人工耳蝸植入適應(yīng)證，美國食品和藥物管理局也沒有批準(zhǔn)使用耳蝸植入作為SSD的治療方法。

2.2.1 CI對兒童SSD的有效性

近十年來，CI在成人SSD患者中已經(jīng)有越來越多的應(yīng)用，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為是有效的，不少研究發(fā)表并綜述了關(guān)于成人SSD通過CI恢復(fù)聽覺雙耳輸入，可改善噪聲中的言語感知、聲音定位和生活質(zhì)量以及抑制耳鳴[40,41]。相比之下，關(guān)于兒童SSD人工耳蝸植入治療的有效性的文獻(xiàn)相對較少，CI抑制耳鳴的作用在成人中有所報道，但在兒童中的研究缺乏。2015年Arndt等人[42]報道了13名接受CI治療的SSD兒童，術(shù)后12個月隨訪結(jié)果顯示，在噪聲中的語音理解和聲源定位方面，均有顯著改善，尤其對后天性SSD和SSD病史較短的兒童的改善效果更好。Zeitler等人[43]回顧了接受CI治療的9名SSD兒童的隨訪結(jié)果，術(shù)后患兒噪聲下的言語識別率有了相當(dāng)大的提高。Thomas等人[44]報道了平均年齡5.6歲的14名先天性SSD兒童，耳蝸植入術(shù)后在噪聲測試和聲音定位方面有了明顯的雙耳優(yōu)勢。

2.2.2 兒童SSD耳蝸植入的干預(yù)窗

對于兒童特別重要的還有耳蝸植入最佳時間窗的問題，普遍的看法是，早期植入會比相對晚期的植入效果更好。這一觀點部分源于對聽覺剝奪對聽覺系統(tǒng)功能發(fā)育影響的研究，聽力剝奪時間的長短是影響人工耳蝸植入效果的一個重要因素。對有耳蝸植入適應(yīng)癥的SSD患兒早期進(jìn)行干預(yù)，能逆轉(zhuǎn)異常的皮層功能，恢復(fù)大腦聽覺中樞的整合分析功能[45]。特別是早期提供人工耳蝸，可以更大程度的增加學(xué)習(xí)機(jī)會，使得患兒受益更多。SSD患兒人工耳蝸植入后，聽覺中樞雙耳整合的建立也很關(guān)鍵[46]。Sharma等人[47]報道，聽覺系統(tǒng)在大約3.5歲前表現(xiàn)出高度的可塑性，某些兒童可以在7歲前保持可塑性。這些研究數(shù)據(jù)也為先天性SSD的兒童植入人工耳蝸的時機(jī)提供了參考價值。

3 結(jié)論

目前兒童SSD的研究逐漸深入、認(rèn)識逐漸豐富，單耳聽力對患兒造成的嚴(yán)重影響以及潛在的風(fēng)險的研究越來越廣泛。對于病因診斷，不僅僅在確定結(jié)構(gòu)異常，在其他病因?qū)W方面還要做更多的研究；對于治療，很多干預(yù)手段以及干預(yù)的時機(jī)的深入研究，可以為SSD患兒提供更好的治療指導(dǎo)，以幫助這樣的孩子更快得到雙耳聽力，獲得言語聽覺交流的益處，以更好的適應(yīng)社會。兒童SSD更需要重視病因?qū)W的特異性、潛在風(fēng)險的預(yù)判以及言語發(fā)育的遠(yuǎn)期隨訪，這些方面還需要更大規(guī)模、更深入的研究。