鐘桂蘭 王小花 符山花

海南省婦幼保健院(?？?570206)

瘢痕妊娠見于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期[1]。早期診斷較困難,如不采取及時有效治療,致妊娠周期過長,引起大出血危象,甚至威脅生命安全[2]。有效治療手段對患者再生育及恢復十分關(guān)鍵?，F(xiàn)階段臨床尚缺少統(tǒng)一的治療方案,子宮動脈栓塞有可能致子宮大面積壞死、附件感染以及卵巢功能早衰、喪失等并發(fā)癥,多數(shù)患者傾向于保守治療[3]。甲氨蝶呤廣泛用于瘢痕妊娠治療。四氫葉酸可降低甲氨蝶呤毒性作用,二者配伍是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠,保留再生育首選治療手段[4]。近年來米非司酮對瘢痕妊娠療效確切[5]。本文對孕周≤8周瘢痕妊娠者,采用四氫葉酸肌注聯(lián)合甲氨蝶呤、口服米非司酮治療,探討臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院婦科2016年12月－2017年3月收治的孕周≤8周瘢痕妊娠者70例,隨機數(shù)字表分觀察組、對照組。納入標準：①參考相關(guān)標準[6],B超提示子宮峽部瘢痕部位血流豐富,血液動力學穩(wěn)定、子宮未破裂；②既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史明確,孕周≤8周；③年齡23～40歲；④本人或監(jiān)護人簽署治療同意書,本院醫(yī)學倫理委員會批準并予以監(jiān)督。排除標準：①合并肝、腎、肺等臟器疾??；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚰?、免疫功能異常；③過敏體質(zhì),對甲氨蝶呤、四氫葉酸、米非司酮存在禁忌證；④癲癇、智力低下或存在精神狀態(tài)異常致使無法正常交流；⑤妊娠早期存在陰道大量出血；⑥治療期間中斷治療、死亡及失隨病例。

1.2 治療方法

參考相關(guān)治療方案[7],均行妊娠期一般護理方案。對照組予以四氫葉酸肌注聯(lián)合甲氨蝶呤局部用藥,超聲指導下腰穿針經(jīng)陰道前穹直接穿刺入孕囊,抽吸部分囊液,甲氨蝶呤注射液(澳大利亞Hospira Australia Pty Ltd,每支10ml：1g),每次劑量50mg,隔日1次,共3次；甲酰四氫葉酸鈣注射液(青島國大生物制藥股份有限公司,每支5mg)6mg,隔日肌內(nèi)注射1次,共3次,7日后根據(jù)患者血絨毛膜促性腺激素(β-hCG)、腎功能、超聲檢測調(diào)整再次給藥量。觀察組予以四氫葉酸肌注聯(lián)合甲氨蝶呤局部用藥、米非司酮方案,甲氨蝶呤、四氫葉酸用藥方法同對照組,米非司酮口服(上海新華聯(lián)制藥有限公司)50mg/次,每日2次,持續(xù)5d。所有入選者均采取臥床休息,嚴密監(jiān)測生命體征,飲食需注意均衡性、營養(yǎng)性,忌涼、辣食物。

1.3 血液學指標

治療前和治療后采集兩組婦女清晨靜脈血清,酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測孕酮(P)及β-hCG,試劑盒分別購于南京金益柏生物科技有限公司和長沙達爾鋒生物科技有限公司,HumaStar 600全自動生化分析儀為胡曼診斷產(chǎn)品(北京)有限公司生產(chǎn),瑞士Tecan Infinite F50酶標儀Infinite F50。

1.4 臨床療效

記錄臨床癥狀、體征變化,治療后結(jié)合彩超以及實驗室檢驗分為：①治愈,臨床癥狀、體征消失,B超提示孕囊縮?。?0%,胚胎死亡,β-h CG水平接近或恢復正常范圍；②有效,臨床癥狀、體征改善,胚胎死亡,β-h CG水平明顯下降但未恢復正常范圍；③無效,臨床癥狀、體征未改善,胚胎繼續(xù)生長,β-hCG水平不變或加重?？傆行槿?、顯效及有效。治療前后采用歐洲癌癥研究與治療組織QLQ-C30量表[8]評定,分數(shù)越高生活質(zhì)量越差；記錄出血、住院、血清β-hCG轉(zhuǎn)陰及月經(jīng)恢復等時間,以及發(fā)熱、胃腸道不適、口腔炎及轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應。

1.5 統(tǒng)計方法

以SPSS 19.0軟件分析,血清激素水平及QLQ-C30量表評分以()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組35例,年齡(28.7±2.4)歲(24～39歲),孕(2.5±0.4)次(1～5次),距上次剖宮產(chǎn)(3.1±0.7)年(1.5～7.0年)；對照組35例,年齡(28.8±2.4)歲(23～40歲),孕(2.6±0.4)次(1～4次),距上次剖宮產(chǎn)(3.1±0.7)年(3.0～7.0年)。兩組比較無差異(P＞0.05)。

2.2 血清性激素

治療后兩組血清P、β-hCG水平均治療前降低,且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組激素水平對比()

表1 治療前后兩組激素水平對比()

*與治療前比較 #與對照組比較 t1/P1為對照組治療前后對比t2/P2觀察組治療前后對比 t3/P3兩組治療后對比 P＜0.05

指標 對照組 治療前 治療后觀察組 治療前 治療后t 1/P 1 t 2/P 2 t 3/P 3 P(nmol/L) 27.35±4.56 6.75±1.43* 27.29±4.27 5.17±1.19*# 27.423/0.000 31.289/0.000 5.641/0.000 β-hCG(μg/L) 567.82±149.82 124.50±21.04* 562.30±150.07 102.47±20.65*#18.735/0.000 19.029/0.000 4.931/0.000

2.3 生存質(zhì)量狀況

與治療前比較,兩組治療后軀體功能、社會功能、認知功能、情緒功能以及角色功能等生存質(zhì)量QLQ-C30評分均降低,且觀察組評分低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組生命質(zhì)量核心量表QLQ-C30指標對比(分，)

表2 治療前后兩組生命質(zhì)量核心量表QLQ-C30指標對比(分，)

*與治療前比較 #與對照組比較 t 1/P1對照組治療前后對比 t 2/P 2觀察組治療前后對比 t 3/P 3兩組治療后對比 P＜0.05

組別 軀體功能 社會功能 認知功能 情緒功能 角色功能對照組 治 療 前 78.5±7.6 65.5±8.1 75.6±6.1 75.5±8.1 72.5±7.2 治 療 后 66.8±6.5* 54.7±7.7* 69.8±5.5* 68.0±7.7* 65.4±7.0*觀察組 治 療 前 78.4±7.6 65.5±8.2 75.5±6.1 75.5±8.0 72.6±7.3 治 療 后 55.1±6.1*# 44.2±7.4*# 64.1±5.1*# 60.3±7.6*# 58.6±6.9*#t 1/P 1 7.247/0.000 6.451/0.000 4.396/0.000 4.452/0.000 4.589/0.000 t 2/P 2 15.239/0.000 12.258/0.000 9.471/0.000 9.123/0.000 9.135/0.000 t 3/P 3 8.082/0.000 6.174/0.000 5.104/0.000 4.679/0.000 4.459/0.000

2.4 兩組臨床癥狀、體征指標

表3可見,對照組出血、住院、β-hCG轉(zhuǎn)陰以及月經(jīng)恢復等時間均高于觀察組(P＜0.05)。見表3。

2.5 臨床療效及不良反應

對照組治愈15例,有效10例,有效率71.4%(25例)；觀察組治愈19例,有效13例,有效率91.4%(32例)；對照組總有效率低于觀察組(P＜0.05)。治療期間兩組均未出現(xiàn)中斷治療、死亡、失訪及嚴重不良反應病例,對照組發(fā)熱、白細胞降低等發(fā)生率高于觀察組(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組各指標時間比較(d，)

表3 兩組各指標時間比較(d，)

*與對照組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 出血 住院 β-hCG轉(zhuǎn)陰 月經(jīng)恢復對 照 組 35 17.3±4.6 30.1±4.1 30.3±6.6 70.6±6.5觀 察 組 35 11.9±4.0* 16.9±3.2* 16.5±4.5* 63.3±5.4*t 5.687 15.826 12.128 5.682 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組治療期間不良反應比較[例(%)]

3 討論

瘢痕妊娠具有起病急、病情危重等特點,臨床發(fā)生率近0.05%[9],常規(guī)清宮手術(shù)可能導致血管破裂,出血量大難以控制,危及生命,甚至需要完全切除子宮,導致再次生育功能喪失；發(fā)病機制與子宮壁破壞、滋養(yǎng)細胞、損傷與炎癥等有一定相關(guān)性[10]。臨床危險程度高,缺乏特異性,易導致誤診和誤治,需采取有效手段終止妊娠,保留再次生育功能[11]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠恢復的關(guān)鍵在于早期治療,尤其是在妊娠8周內(nèi),絨毛著床淺,子宮瘢痕部位肌層較厚,治療風險較低,成功率增高[12]。隨著陰道超聲技術(shù)發(fā)展及放射免疫β-hCG測定,越來越多的瘢痕妊娠早期被診斷,為藥物治療創(chuàng)造了條件。瘢痕妊娠一般根據(jù)患者情況確定終止妊娠手段。近年來臨床保守治療藥物通常以甲氨蝶呤聯(lián)合四氫葉酸為主[12]。其主要阻斷、干擾基因合成,抑制滋養(yǎng)細胞生長發(fā)育,局部用藥早期治療療效較好[13-14]。四氫葉酸聯(lián)合應用有助于降低甲氨蝶呤治療過程所致不良反應[15]。據(jù)報道甲氨蝶呤聯(lián)合四氫葉酸治療異位妊娠,具有療程短、療效高以及安全性高等優(yōu)點,患者易于接受[16],二者聯(lián)合應用可作為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的首選措施。近年來米非司酮被廣泛用于終止妊娠[17]。探討甲氨蝶呤聯(lián)合四氫葉酸、米非司酮用于終止瘢痕妊娠有重要探討價值。

臨床對瘢痕妊娠患者多根據(jù)孕囊大小、HCG水平以及孕囊種植部位等采取相應治療措施。血BHCG含量變化是瘢痕妊娠有效療效監(jiān)測指標,孕酮是維持正常妊娠必需激素,二者異常變化對指導瘢痕妊娠臨床治療具有重要意義。本次研究,四氫葉酸肌注聯(lián)合甲氨蝶呤局部用藥、口服米非司酮對孕周≤8周瘢痕妊娠療效更佳,可顯著改善患者生活質(zhì)量,不良反應更低。但由于本次觀察受到時間和樣本量限制,對孕周＞8周瘢痕妊娠患者安全性及臨床療效尚需進一步研究。