周劍鵬 蔡迎峰 彭志華 劉保新

頸椎病患者頸椎間盤突出并壓迫脊髓、神經(jīng)根，引起一系列嚴重臨床癥狀，如經(jīng)保守治療無效，癥狀會進一步加重，一般需要手術治療解除脊髓、神經(jīng)根壓迫，改善癥狀。前路頸椎間盤切除植骨融合術（anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF）是治療頸椎病的常用經(jīng)典手術。研究表明，ACDF 中釘板系統(tǒng)雖然可提供即刻穩(wěn)定性并有效重建椎間隙高度、植骨融合率高，但術后患者咽部不適、吞咽困難發(fā)生率較高，甚至導致相鄰椎間盤的退變，固定的鋼板螺釘和融合器松動、斷裂、移位等并發(fā)癥[1-3]，給患者帶來嚴重后果。而頸椎前路零切跡椎間融合器系統(tǒng)（Zero-P）[4]能有效減少患者術后咽部不適、吞咽困難等并發(fā)癥，并可明顯簡化手術操作、縮短手術時間、減少手術出血。本科對19 例頸椎病患者進行ACDF 術，融合系統(tǒng)為填充同種異體松質骨的頸椎零切跡融合器，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2019年3月本科收治的19例頸椎病患者。其中，男11 例，女8 例；年齡46 ～76歲，平均（61.3±2.1）歲； 病程2個月～6年。其中脊髓型13例，神經(jīng)根型6 例。受累節(jié)段分別為C3/44 例，C4/55 例，C5/68 例，C6/73 例（共20個椎間隙）。術前VAS 評分（7.6±1.1）分、JOA 評分（6.2±2.3）分，患者自愿參加，并簽署手術知情同意書等。

1.2 手術方法

插管全麻后，取仰臥位，肩下墊薄枕，使頸部輕度后伸，頸部兩側固定，在C 臂機下體表定位相應責任椎間隙，由同組醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾，取頸部右前側橫切口，長3 ～4 cm。依次切開皮膚及皮下各層肌肉筋膜，暴露手術椎間隙，術中再次在C 臂機下透視確認手術椎間隙后，向外側拉開頸動脈鞘，向內(nèi)側拉開氣管食管鞘并保護相應組織器官，行頸椎間盤切除，充分減壓，解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，充分處理上下終板，先用試模選擇相應型號的頸前路零切跡融合器系統(tǒng)，融合器為PEEK 材料，當中填充同種異體松質骨，置入椎間隙恢復相應椎間隙的高度及生理弧度，C 臂機下透視確認Zero-P 位置滿意后，上下兩端各置入2 枚相應長度的鎖定螺釘。充分止血，檢查術野無活動性出血后，沖洗切口，放置引流片，縫合切口。所有患者術前30 min 及術后24 ～48 h使用1 次抗生素預防感染，術后24 h 內(nèi)拔除引流并佩戴頸圍行床邊活動，指導患者進行相關功能鍛煉，術后定期復查拍片，3個月后去除頸圍。

1.3 評價指標

記錄所有患者的手術時間、術中出血量。觀察術后是否出現(xiàn)傷口感染、腦脊液漏及食管漏、聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難； 評估椎間融合情況及采用術前、術后1 周與6個月的VAS 評分及JOA 評分對手術療效進行評定。術后采用Bazaz-Yoo 評分系統(tǒng)[5]評價患者的吞咽困難情況。術后常規(guī)復查頸椎正側位X 線片或CT。測量頸椎曲度，觀察Zero-P系統(tǒng)有無松動、斷裂及融合情況等，以Vaccaro 等[6]所用評價方法評估椎體融合情況，即融合器與上下椎體是否存在骨痂，融合器是否松動及周圍是否發(fā)現(xiàn)透亮帶。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，術前、術后的VAS 評分、JOA 評分采用 檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間及術中出血量

手術時間45 ～120 min，平均（64.3±4.9）min； 術中出血量為45 ～120 mL，平均（66.5±4.6） mL。

2.2 并發(fā)癥

術后所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、腦脊液漏、氣管食管損傷、聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥。2 例患者出現(xiàn)吞咽時疼痛，對進食稍有影響，經(jīng)過對癥治療后其癥狀在術后2 周內(nèi)逐漸消失。隨訪中未發(fā)現(xiàn)融合器移位、沉降、松動、斷裂等情況。

2.3 手術療效

隨訪時間為6 ～12個月，平均（10.2±1.5）個月。本組病例術后1 周VAS 評分（2.5±1.2）分、6個月VAS 評分（1.6±0.8）分，術后評分均較術前明顯改善（＜0.05）； 術后1 周JOA 評分（12.8±2.1）分、6個月JOA 評分（14.6±1.9）分，術后評分均較術前明顯改善（＜0.05）。

典型病例1: 患者，男，72歲，診斷為頸椎?。–3/4神經(jīng)根型），見圖1。

圖1 A、B.術前頸椎X 線正側位；C、D.術前頸椎MRI 矢狀位；E.術前頸椎MRI 橫截位示C3/4 椎間盤突出示壓迫左側神經(jīng)根；F、G.術后1 d 頸椎X 線正側位示內(nèi)固定位置良好；H、I.術后12個月頸椎X 線正側位示內(nèi)固定無松動

典型病例2: 患者，男，62歲，診斷為頸椎?。–4/5、C5/6頸髓型），見圖2。

圖2 A、B.為術前頸椎X 線正側位；C-E.術前頸椎CT；F-H.MRI 術前頸椎矢狀位示C4/5、C5/6 椎間隙頸髓受壓迫并水腫；I.術前頸C4/5 間隙MRI橫截位；J.術前頸C5/6 間隙MRI 橫截位；K、L.術后1個月頸椎X 線正側位示內(nèi)固定位置良好，無松動

3 討論

3.1 Zero-P 的結構特點及其優(yōu)勢

本研究中Zero-P 系統(tǒng)采用融合器—固定螺釘結構，融合器空隙可填充植骨材料，表面有呈陣列排布的棱形倒齒結構，完全置入椎間隙后上下椎體各擰入2 枚固定螺釘，能減輕相鄰節(jié)段退變和術后吞咽困難等并發(fā)癥，同時可以提供臨時穩(wěn)定，防止融合器移位，提高置入精度。融合器為PEEK材料，可透X 線，術后可行X 線、CT、MRI 檢查，具有良好的生物相容性、抗腐蝕性及力學效能，可明顯減少應力遮擋及融合器下沉，避免椎間隙高度丟失[7]。

3.2 填充同種異體松質骨的Zero-P系統(tǒng)在ACDF術中的優(yōu)勢

在ACDF 手術時使用Zero-P 系統(tǒng)，可減少手術暴露范圍及對相鄰組織結構的剝離，減輕對鄰近椎間隙周圍神經(jīng)、血管等軟組織及血運的破壞，融合器可完全置入椎間隙，這樣能有效降低相鄰椎間隙退變，同時減少術野出血、術野暴露更清晰，安裝融合器系統(tǒng)操作更簡便，置入精準，螺釘鎖定固定后，融合器即可獲得即刻穩(wěn)定性，阻止螺釘發(fā)生移位松動[8]，本研究19 例患者隨訪均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、下沉等并發(fā)癥。在融合器中填充同種異體松質骨，不需取自體骨，避免術后供骨區(qū)的疼痛，綜合以上幾點，ACDF 手術時使用Zero-P 系統(tǒng)可明顯縮短手術時間，這和國內(nèi)相關報道一致[9]，并可以簡化手術操作過程，有效提高手術安全性。本研究所有病例術后1 周、6個月的VAS 評分、JOA評分均較術前有明顯改善，療效優(yōu)良，所有病例隨訪時發(fā)現(xiàn)融合良好，和國內(nèi)外相關文獻報道的傳統(tǒng)頸椎前路減壓鋼板螺釘內(nèi)固定加植骨融合術療效相仿[10]。

3.3 Zero-P 系統(tǒng)對術后吞咽困難的影響

在ACDF 手術中，頸前鈦板螺釘系統(tǒng)被廣泛地應用，其療效也得到充分肯定，但其術后可能出現(xiàn)內(nèi)固定及融合器松動、移位，尤其容易出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥，影響術后患者康復[11]。國內(nèi)外相關報道，在使用頸前鈦板螺釘系統(tǒng)的患者中，術后出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)生率為11% ～50%[12-13]。甚至Lee 等[14]研究報道，隨訪310 例行頸前鈦板螺釘系統(tǒng)治療的患者，在術后出現(xiàn)吞咽困難發(fā)生率高達54.0%。使用頸前鈦板螺釘系統(tǒng)的患者術后出現(xiàn)吞咽困難發(fā)生率如此高，可能是由于術中對食管的過度牽拉刺激，術后血腫及鈦板的持續(xù)刺激，食管和頸前筋膜間產(chǎn)生瘢痕，導致產(chǎn)生粘連[15]。本研究中，Zero-P 系統(tǒng)能完全置入椎間隙，與椎體前緣齊平，與食管無接觸，避免了對食管的刺激壓迫，故術后吞咽困難發(fā)生率低，和國內(nèi)外相關研究報道一致[16-17]。本研究中，2例患者出現(xiàn)吞咽時疼痛，對進食稍有影響，經(jīng)過對癥治療后其癥狀在術后2 周內(nèi)逐漸消失。這2 例患者出現(xiàn)吞咽困難的癥狀較輕，經(jīng)過對癥治療后能在短時間內(nèi)迅速緩解，可能是由于在手術中對食管的過度牽拉刺激導致局部組織水腫，故經(jīng)過治療水腫消退后患者能快速恢復，對患者生活影響小，患者滿意度也較高。

3.4 Zero-P 系統(tǒng)及本研究的不足

Zero-P 系統(tǒng)的鎖定釘?shù)烙幸欢ǖ慕嵌惹蚁鄬潭?，對于C2/3間隙難以處理，在治療某些頸部比較短粗的患者C3/4間隙時，尤其要從上向下擰入2 枚鎖定螺釘時需要過度后伸頸部，這樣容易導致醫(yī)源性脊髓損傷甚至癱瘓，有時會導致鎖定螺釘位置偏移，導致融合器移位，需要重新調整融合器位置及鎖定角度，增加手術時間。如果出現(xiàn)鎖定困難，可選擇萬向導向系統(tǒng)擰入鎖定螺釘，或可改進鎖定釘?shù)烙胁糠治咏嵌葋斫鉀Q此類問題。本研究病例少，隨訪時間短，遠期療效及并發(fā)癥尚需進一步研究。且作為一項新技術和方法，需要大樣本、多中心前瞻性隨機對照研究，來進一步評價該系統(tǒng)的安全性和有效性。

總體上應用填充同種異體松質骨的頸椎零切跡融合器治療頸椎病具有操作簡單、出血少、手術時間短、療效好，吞咽困難發(fā)生率低、并發(fā)癥少、穩(wěn)定融合可靠等優(yōu)點，值得在臨床推廣。