曹英豪，鄧勝和，吳軻，古俊楠，毛富巍，程平，宋自芳，殷濤，胡鋼，王繼亮，陶凱雄，王國斌，劉科，蔡開琳

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診外科，湖北 武漢 430022；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430022；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，湖北 武漢 430022；5.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院 合肥市第二人民醫(yī)院肝膽外科，安徽 合肥 230601)

近年來，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP)被廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診斷和治療，膽管插管成功是進(jìn)一步治療的先決條件[1-4]。然而由于十二指腸降部解剖變異、乳頭方向、大小差異及膽胰病變，即使是擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師，無法進(jìn)入膽總管仍然是一個(gè)常見的問題[5]。針狀刀乳頭預(yù)切開術(shù)和針狀刀開窗術(shù)是目前用于困難的膽總管(common bile duct，CBD)插管的兩種主要的補(bǔ)救技術(shù)，但是常常伴有出血、穿孔和術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥[6]。Dual-knife常用于內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)；然而到目前為止，還沒有臨床試驗(yàn)證明，在常規(guī)ERCP插管失敗的病人中，使用Dual-knife乳頭開窗術(shù)(Dual-knife fistulosphincterotomy，DKF)的安全性和有效性。本研究將華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院2014至2019年間接受ERCP治療中困難插管的215例病人進(jìn)行回顧性分析，旨在探討Dual-knife在困難性ERCP插管中的應(yīng)用的安全性和有效性。

資料與方法

一、臨床資料

自2014年3月至2019年8月，我院內(nèi)鏡中心完成治療性ERCP共2 564例，12例因胃或十二指腸的病理性狹窄而放棄ERCP，困難插管病人包括用切開刀及造影管及黃斑馬導(dǎo)絲不能插入膽管或胰管而采用DKF的共215例，在行DKF的病人中男性112例，女性103例；年齡19～92歲，平均年齡46歲。197例病人明顯上腹部不適或疼痛入院，156例病人伴有間歇或持續(xù)的不同程度黃疸；128例病人CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)提示為膽總管結(jié)石，占同期實(shí)施ERCP人數(shù)的4.99%，21例為壺腹部結(jié)石嵌頓，占同期實(shí)施ERCP人數(shù)的0.82%，11例為惡性膽道狹窄，占同期實(shí)施ERCP人數(shù)的0.43%，7例病人乳頭括約肌功能不全，占同期實(shí)施ERCP人數(shù)的0.27%，12例十二指腸乳頭癌，占同期實(shí)施ERCP人數(shù)的0.47%，13例急性化膿性膽管炎及膽源性胰腺炎23例，占同期實(shí)施ERCP人數(shù)的1.40%。兩組病人基線資料無明顯差異，具有可比性。所有的開窗術(shù)都是由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師(蔡開琳)進(jìn)行的(擁有近1 500例ERCP操作經(jīng)驗(yàn)，包括近200次乳頭預(yù)切開操作)。該研究已通過華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.器械和材料 標(biāo)準(zhǔn)電子十二指腸鏡(日本，Olympus TJF-290V),Dual-knife刀頭長度1.5～2 mm可伸縮(日本，Olympus，KD-650Q/U)，高頻電刀發(fā)生器(ESG-100，智能切、凝系統(tǒng)，ICC 200; ERBE CoTübingen, Germany),導(dǎo)絲(Boston Scientific 公司，Hydra Jagwire，直徑0.035 in，長度450 cm)，開窗時(shí)采用凝切混合電流(功率：切80 W，凝30 W)。

2.切開標(biāo)準(zhǔn)及方法 DKF的指征是：①十二指腸明顯大乳頭，影像學(xué)懷疑乳頭嵌頓者；②反復(fù)性選擇性膽管插管超過30 min未成功；③放置胰導(dǎo)絲超過15 min或已行乳頭括約肌切開仍無法插管成功者。相關(guān)禁忌證：①手術(shù)解剖學(xué)改變(Billroth Ⅱ胃切除或Roux-en-Y吻合)且正在服用抗凝藥物(如華法林或阿司匹林)的病人；②憩室內(nèi)乳頭或者乳頭長度不夠。具體操作方法：調(diào)整乳頭至內(nèi)鏡視野中央的理想位置，電刀出針，從乳頭隆起最高處或距離乳頭根部上1/3處，根據(jù)乳頭的形態(tài)及膽管走行來判斷切開刀的方向，通常自11點(diǎn)鐘位向乳頭開口處方向下逐層切開，使用混合電流(指數(shù) 4.0～4.5)，像鉆井樣依次切開乳頭黏膜、壺腹部括約肌和壺腹部前壁，電切時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)有膽汁溢出，及時(shí)停止開窗，應(yīng)用三腔切開刀和導(dǎo)絲嘗試插管。膽管插管成功后，可根據(jù)情況決定是否采用標(biāo)準(zhǔn)乳頭切開法繼續(xù)擴(kuò)大切口。

結(jié) 果

一、Dual-knife開窗情況

215例病人預(yù)切開及開窗后 ERCP 選擇性插管成功212 例, 失敗3例，成功率為 98.60%。所有病人中共有191例在乳頭上1/3處進(jìn)行開窗術(shù)，其余24例從乳頭根部或從乳頭1/2處進(jìn)行開窗。在大多數(shù)情況下，開窗后需要行標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)或者擴(kuò)張球囊擴(kuò)大乳頭切口。再進(jìn)行乳頭切開后，35例病人插管時(shí)反復(fù)插入胰管，我們遂放置胰管支架。128例膽總管結(jié)石病人在插管成功后應(yīng)用取石網(wǎng)籃、球囊、碎石網(wǎng)籃等成功取出結(jié)石，11例惡性膽道狹窄及12例乳頭癌病人經(jīng)影像學(xué)和內(nèi)鏡下評估，均置入金屬膽道支架，支架長度6～12 cm,均越過狹窄段，支架置入后可見大量黑色膽汁流出；3例病人在行開窗術(shù)后反復(fù)嘗試插管，由于操作時(shí)間較長，加上乳頭部水腫，最終無法插管成功，考慮病人黃疸較重，遂選擇PTCD進(jìn)行處理；預(yù)切插管成功的平均時(shí)間為3.5 min(范圍2～8 min)。在手術(shù)過程中，有15例病人出現(xiàn)乳頭出血，3例病人因開窗過深懷疑潛在性穿孔。

二、并發(fā)癥的發(fā)生

Dual-knife開窗術(shù)主要的并發(fā)癥是出血、穿孔、術(shù)后胰腺炎和膽管炎。在我們的研究中，手術(shù)切開過程中有15例病人出現(xiàn)創(chuàng)面出血,我們首先采用黏膜下注射腎上腺素配合表面噴灑去甲腎上腺素，然后應(yīng)用Dual-knife進(jìn)行凝固止血，其中12例病人出血停止，2例病人仍舊間斷滲血，我們在插管成功后采用擴(kuò)張球囊進(jìn)行壓迫，后行和諧夾夾閉創(chuàng)面，最終止血成功；1 例止血后轉(zhuǎn)入介入科控制后二次內(nèi)鏡下止血成功；3例懷疑潛在性穿孔的病人，術(shù)后行急診腹部CT，結(jié)果提示腹膜后少量集氣，后采用保守治療好轉(zhuǎn)。

三、術(shù)后隨訪

DKF術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，215例病人中有21例(9.77%)出現(xiàn)輕、中度胰腺炎，15例病人出現(xiàn)膽管炎，與同期標(biāo)準(zhǔn)插管成功病人相比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加(χ2=0.843，P=0.839)(表1)。不同類型病人中并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。3例潛在穿孔病人通過禁食、腸外營養(yǎng)治療最終好轉(zhuǎn)；所有出現(xiàn)胰腺炎和膽管炎的病人均采取保守方法進(jìn)行治療，并康復(fù)出院。術(shù)后沒有出現(xiàn)遲發(fā)性出血或者穿孔情況，也沒有與該手術(shù)相關(guān)的死亡病例。

表1 ERCP術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

表2 不同種類病人開窗術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

十二指腸乳頭切開術(shù)是繼傳統(tǒng)膽管插管失敗后另一種膽總管插管的新方法。其中針刀乳頭切開術(shù)是應(yīng)用最廣泛的預(yù)切技術(shù)，但針刀預(yù)切乳頭狀切開術(shù)的安全性差異很大，有2%～34%的病人可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥包括出血、穿孔和胰腺炎等[7-8]。此外采用針刀預(yù)切乳頭技術(shù)難度較高，它需要豐富經(jīng)驗(yàn)來控制刀的軸向和深度。Dual-knife，一種使用2 mm(KD-650 L;奧林巴斯，日本東京)或1.5 mm (KD-650Q/U;奧林巴斯)切刀，通常用于ESD。它的球形尖端和不可調(diào)節(jié)的長度使針在切除病變時(shí)不太可能滑倒和穿透組織。由于預(yù)切乳頭切開術(shù)的過程與ESD相似，Dual-knife預(yù)切術(shù)可能比針刀更容易學(xué)習(xí)和實(shí)施，也更安全。

我們所采用的技術(shù)是對既往采用針刀方法的改進(jìn)。使用Dual-knife進(jìn)行乳頭開窗術(shù),與標(biāo)準(zhǔn)針刀相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①Dual-knife球形針尖和1.5 mm的長度使針在切割乳頭時(shí)不易打滑并深入組織；②其可伸縮刀頭，在內(nèi)鏡下無需確認(rèn)，隨時(shí)調(diào)節(jié)可避免損傷周圍組織；③Dual-knife的口徑遠(yuǎn)小于標(biāo)準(zhǔn)針刀，方便了乳頭切開術(shù)的預(yù)切；④Dual-knife膨大端帶凝血電流，有利于術(shù)中急性出血的止血。Dual-knife的這些優(yōu)點(diǎn)可實(shí)現(xiàn)對乳頭的精準(zhǔn)有效開窗，明顯減少出血與穿孔。在我們的病例中，采用DKF對困難ERCP插管的成功率為98.60%，平均用時(shí)3.5 min(2～8 min)，僅一例病人術(shù)后發(fā)生胰腺炎，無一例病人死亡。

十二指腸乳頭開窗術(shù)中最常見的并發(fā)癥是出血和穿孔，通常是由于沒有正確地判斷膽管走行，針刀切開方向和深度不正確。在一項(xiàng)研究中，內(nèi)鏡下采用針刀行乳頭預(yù)切開的出血率為28%[9]。在我們的研究中，215例病人中有15例病人在行乳頭開窗術(shù)中出血，我們首先采用黏膜下注射腎上腺素配合表面噴灑去甲腎上腺素，然后應(yīng)用Dual-knife進(jìn)行凝固止血，其中12例病人出血停止；2例病人仍舊間斷滲血，我們在插管成功后采用擴(kuò)張球囊進(jìn)行壓迫并配合和諧夾，最終止血成功；1 例病人止血失敗，遂轉(zhuǎn)入介入科控制后二次內(nèi)鏡下止血成功。理論上，Dual-knife的電流密度隨刀尖尺寸的增大而減小，Dual-knife的刀尖圓鈍，電流密度低，因此與標(biāo)準(zhǔn)的鋒利針刀相比，它在進(jìn)行開窗時(shí)乳頭的出血可能性更小，而且在止血方面更有效[10]。

十二指腸乳頭開窗術(shù)是在困難插管或者乳頭預(yù)切開失敗的情況下才采取的辦法，由于病人乳頭及膽道與正常結(jié)構(gòu)已有差異,加之乳頭開窗本身具有一定的盲目性和危險(xiǎn)性,術(shù)后胰腺炎發(fā)生率可能增加，故對病人的選擇必須慎之又慎[11]。雖然有Meta分析發(fā)現(xiàn)乳頭狀預(yù)切開術(shù)是ERCP術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但相關(guān)研究表明在嚴(yán)格篩選病人后行乳頭開窗并不增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[12-19]。我們的病人選擇標(biāo)準(zhǔn)與 Kim等[20]所用的標(biāo)準(zhǔn)相似，即插管時(shí)間超過30 min，膽管和胰管均無法插管成功，或者利用切開刀行乳頭預(yù)切開后仍舊插管失敗。我們發(fā)現(xiàn)在所有215例病人中有21例病人發(fā)生術(shù)后胰腺炎，但全部為輕-中度胰腺炎，均采取保守治療后好轉(zhuǎn)出院。此外，在我們的研究中，有191例病人的乳頭開窗術(shù)是從乳頭上1/3開始的。據(jù)報(bào)道，通過乳頭上方來避免胰腺導(dǎo)管的熱損傷，可將胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[21]。

綜合文獻(xiàn)[22-25]并結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，為提高DKF的成功率并減少其并發(fā)癥，術(shù)中還應(yīng)特別注意：①應(yīng)由有豐富ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行；②對納入病人具有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)；③切開方向，應(yīng)與乳頭隆起部的軸線方向一致，以增加顯露膽管的概率；④先采用鉆井式切開法，見黃色膽汁立刻停止開窗；⑤開窗處出血后應(yīng)立刻處理，可應(yīng)用去甲腎上腺素噴灑創(chuàng)面，電凝出血點(diǎn)；⑥乳頭部結(jié)石嵌頓者可采取從上到下劈開乳頭；⑦乳頭開窗后仍然插管困難者、操作時(shí)間過長應(yīng)及時(shí)放棄，可待5～7 d乳頭局部水腫消退后再行內(nèi)鏡治療。

我們的結(jié)果表明了Dual-knife在ERCP困難插管中的可行性，但本研究同時(shí)存在一定的缺陷，就是是未進(jìn)行對照研究，需要對更大的樣本進(jìn)行臨床對照研究，以確定Dual-knife與傳統(tǒng)針刀相比的安全性和相對效益。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行ERCP標(biāo)準(zhǔn)插管失敗病人中采用Dual-knife行開窗術(shù)是一種有效、簡便、安全的方法，可明顯提高插管成功率，不增加病人并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床中推廣。