李兵，朱云，尹剛，馮杰，施劍烽，季本亮，夏港俊，陸林華

(1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院手足外科，江蘇 蘇州 215129； 2.上海市第一人民醫(yī)院骨科，上海 200080)

Lisfranc關(guān)節(jié)是前中足之間的關(guān)節(jié)，包括跖跗關(guān)節(jié)、前方跗骨間關(guān)節(jié)及近側(cè)跖骨骨間關(guān)節(jié)，屬于一個關(guān)節(jié)的復(fù)合體，其構(gòu)成足的橫弓結(jié)構(gòu)具有有效的靜力和動力穩(wěn)定性，在正常行走過程中扮演重要角色[1-2]。該部位一旦發(fā)生損傷，會嚴(yán)重影響患者的足部運(yùn)動功能，影響其正常行走能力，出現(xiàn)不同程度的功能障礙，若未及時治療，患者預(yù)后較差[3]。隨著Lisfranc關(guān)節(jié)損傷治療的不斷發(fā)展，嚴(yán)格的解剖復(fù)位治療能取得良好效果，且逐漸成為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床中治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷方案較多，包括閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定及切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction internal fixation，ORIF)等，但以O(shè)RIF應(yīng)用最為廣泛[5-6]。該治療雖具有解剖復(fù)位及固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)伸屈受限等不良癥狀，導(dǎo)致預(yù)后不理想，因此明確影響ORIF治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷預(yù)后的相關(guān)因素，成為臨床研究學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)[7-8]。但目前針對Lisfranc關(guān)節(jié)損傷預(yù)后的影響因素研究較少。本研究旨在分析ORIF治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年1月至2018年12月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的395例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男247例，女148例；年齡20～75歲，平均(49±10)歲；受傷原因：重物砸傷123例，交通傷197例，高處墜落傷75例；受傷至治療時間6 h至14 d，平均(5.6±2.1) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查確診者；②首次發(fā)生單足損傷者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；②病理性骨折；③手術(shù)不耐受者；④合并閉塞性血管炎及末梢神經(jīng)等疾病影響軟組織愈合者。納入的395例患者采用美國足踝矯形外科協(xié)會中足評分系統(tǒng)[9]評價術(shù)后3個月足部功能恢復(fù)情況。該量表分別從疼痛(40分)、功能和自主活動支撐(10分)、地面步行(5分)、地面最大步行距離(5分)、步態(tài)異常(8分)、前后活動屈伸度(8分)、后足內(nèi)外翻活動(6分)、踝-后足穩(wěn)定(8分)、足部對線(10分)9個方面進(jìn)行綜合評價，總分100分，評分越高療效越好，其中>90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。將評分在優(yōu)、良范圍內(nèi)的347例(87.85%)患者納入預(yù)后良好組，評分在可、差范圍內(nèi)的48例(12.15%)患者納入預(yù)后不良組。

1.2研究方法 設(shè)計一般情況調(diào)查表，記錄兩組患者的一般資料(性別、年齡、受傷原因、受傷至治療時間、足部手術(shù)史、糖尿病、高血壓及高脂血癥等)、損傷分型、內(nèi)固定方式(克氏針、全螺紋皮質(zhì)骨螺絲釘、小鋼板及外壓固定)等。①糖尿病。在發(fā)生Lisfranc關(guān)節(jié)損傷前明確伴有糖尿病，參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型癥狀“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；無典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。②高血壓。參照《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日靜息狀態(tài)下兩次血壓值舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓≥140 mmHg；伴有高血壓病史，且長期服用降壓藥物者，血壓檢測<140/90 mmHg均診斷為高血壓。③血脂異常。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者入院前明確伴有血脂異常。診斷標(biāo)準(zhǔn):總膽固醇≥5.7 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇≤1.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.1 mmol/L，三酰甘油≥1.71 mmol/L，滿足4項(xiàng)中1項(xiàng)則為脂質(zhì)代謝紊亂。④Lisfranc損傷分型[12]：跖骨發(fā)生同一方向位移為A型；出現(xiàn)1個或多個跖骨向不同方向移位為B型；骨折移位方向完全不同為C型。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組患者的性別、受傷原因、足部手術(shù)史、糖尿病、高血壓及高脂血癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組年齡≥45歲、受傷至入院時間≥24 h、損傷分型C型及克氏針內(nèi)固定方式患者的所占比例均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表1。

表1 影響Lisfranc關(guān)節(jié)損傷預(yù)后的單因素分析 [例(%)]

2.2多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析，將其作為自變量并進(jìn)行賦值(表2)。將Lisfranc關(guān)節(jié)損傷預(yù)后不良作為因變量，經(jīng)非條件多因素Logistic分析結(jié)果顯示，中老年、受傷至入院時間、損傷分型及內(nèi)固定方式均可能是Lisfranc關(guān)節(jié)損傷預(yù)后不良的主要影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響Lisfranc關(guān)節(jié)損傷預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷是手足外科較為少見的損傷疾病，約占全身骨折的0.2%，但該病較為隱匿，常導(dǎo)致臨床出現(xiàn)誤診及漏診，影響正常治療[13]。Lisfranc關(guān)節(jié)是足部的一個小關(guān)節(jié)，但發(fā)揮著重要作用，從解剖學(xué)角度分析，Lisfranc關(guān)節(jié)是足縱弓及足橫弓構(gòu)成的重要部分，其中第二跗跖關(guān)節(jié)是整個足背的最高點(diǎn)，同時也是足縱弓與足橫弓的交匯點(diǎn)。第二跖骨基底插入內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨之間，形成一個榫卯樣結(jié)構(gòu)，是維持跖跗關(guān)節(jié)的要點(diǎn)。當(dāng)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷后，會使患者長期承受足部慢性疼痛和因患足畸形而嚴(yán)重影響患者正常生活與工作，因此早期接受治療尤為重要[14]。

目前，臨床針對Lisfranc關(guān)節(jié)損傷治療尚無明確方案，多依賴影像學(xué)進(jìn)行診斷，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果制訂治療方案，主要分為保守治療和手術(shù)治療兩種，其中保守治療損傷小，但閉合復(fù)位法無法達(dá)到嚴(yán)格的解剖復(fù)位，治療后易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此保守治療在一定程度上受到限制[15-16]。而手術(shù)治療解剖復(fù)位效果較好，其中ORIF能在直視條件下進(jìn)行嚴(yán)格的解剖復(fù)位，利于避免術(shù)中對脛骨前肌腱的影響，且能夠起到為足部減壓的作用，因此臨床廣泛推廣切開復(fù)位術(shù)治療[17]。但仍有部分患者治療后預(yù)后不理想，因此探索影響ORIF后預(yù)后的因素尤為關(guān)鍵。

本研究中經(jīng)非條件多因素Logistic分析結(jié)果顯示，中老年、受傷至入院時間、損傷分型及內(nèi)固定方式均可能是ORIF治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷不良預(yù)后的影響因素。分析原因主要有以下幾點(diǎn)：①中老年群體。隨著年齡增長，機(jī)體各組織代謝能力均發(fā)生不同程度的下降，切開復(fù)位屬于一種創(chuàng)傷侵入性手術(shù)，而中老年患者多合并術(shù)后創(chuàng)面組織代謝減慢，故在一定程度上會影響切口愈合時間，延長患者臥床時間，不利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，降低治療效果[18]。因此，針對中老年Lisfranc關(guān)節(jié)損傷行ORIF治療的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者各項(xiàng)生化檢測指標(biāo)及機(jī)體耐受情況，為患者制訂針對性治療及護(hù)理方案，以減少因患者自身機(jī)體恢復(fù)功能低下而導(dǎo)致的足部功能恢復(fù)不良，影響預(yù)后。②發(fā)病至手術(shù)時間。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷后的24 h內(nèi)患足可能未發(fā)生水腫或在藥物輔助下水腫不嚴(yán)重，便于早期的損傷復(fù)位，但一旦損傷后未及時治療，水腫嚴(yán)重，無法第一時間進(jìn)行復(fù)位治療時，則需5～7 d時間待水腫完全消腫后實(shí)施手術(shù)治療，此時損傷時間較長，易增加手術(shù)治療難度，不利于術(shù)后恢復(fù)，因此臨床中應(yīng)及時對Lisfranc關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行早期診斷、及時治療，以獲得最佳的治療效果，利于患者術(shù)后功能恢復(fù)，改善預(yù)后[19]。③損傷分型。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷可分為A、B、C型，主要根據(jù)跖骨移位方向判定，其中與A型相比，B型及C型損傷程度更為嚴(yán)重，ORIF創(chuàng)傷性更大，在一定程度上會延長術(shù)后切口恢復(fù)時間，影響術(shù)后功能鍛煉[20]。因此，術(shù)前針對患者具體骨折分型，對損傷嚴(yán)重的B型制訂針對性干預(yù)方案，以促進(jìn)術(shù)后切口愈合，幫助患者術(shù)后盡快下床進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)足部功能恢復(fù)。④內(nèi)固定方式。ORIF中內(nèi)固定方式的選擇至關(guān)重要，克氏針是內(nèi)固定常用固定方式，具有操作簡單、損傷小等特點(diǎn)，但其維持能力較差，易發(fā)生內(nèi)固定松動不良情況。全螺紋皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定具有牢固可靠、不易退釘及松動的優(yōu)點(diǎn)，與克氏針相比其具有強(qiáng)控制復(fù)位的作用，固定關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，更利于患者術(shù)后損傷部位的恢復(fù)[21]；與克氏針相比，小鋼板及外壓固定雖具有良好的穩(wěn)固性，但外壓固定為術(shù)后的康復(fù)鍛煉及護(hù)理增加了一定難度，因此全螺紋皮質(zhì)骨螺絲釘更適用于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷內(nèi)固定[22]。本研究存在一定的局限性，如研究樣本量少，在一定程度上影響研究數(shù)據(jù)可信度，且本研究為回顧性分析，相關(guān)研究數(shù)據(jù)可能存在一定偏差。因此，未來需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行前瞻性分析，以提高研究的可信度。

綜上所述，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者接受ORIF治療后仍有部分患者出現(xiàn)預(yù)后不良情況，其可能受自身年齡、受傷至入院時間、損傷分型及內(nèi)固定方式等因素影響，導(dǎo)致預(yù)后不良，故臨床應(yīng)針對相關(guān)影響因素及時制訂應(yīng)對措施，以改善Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者預(yù)后。