劉玉芝，許宗磊，任玉華

(聊城市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 聊城 252000)

右心室流出道是頻發(fā)性室性期前收縮(premature ventricular contraction，PVC)和特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的最常見(jiàn)起源部位。2015歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南[1]指出，頻繁的PVC是可逆性心肌病的主要原因，可導(dǎo)致死亡率的增加。Del Carpio Munoz等[2]研究發(fā)現(xiàn)，PVC負(fù)荷≥10%的右心室流出道起源的頻發(fā)PVC可引起左心室收縮功能下降；而PVC負(fù)荷≥20%的左心室起源的頻發(fā)PVC才能引起左心室收縮功能下降；起源于束支的PVC較前兩者的預(yù)后好，提示右心室流出道起源的頻發(fā)PVC更易誘發(fā)心功能不全。有數(shù)據(jù)顯示，β受體阻滯劑是治療有癥狀PVC的一線藥物，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、經(jīng)典的抗心律失常藥物和胺碘酮可作為二線藥物，對(duì)于無(wú)法耐受藥物治療或藥物治療失敗的患者，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation，RFCA)，以預(yù)防頻發(fā)PVC誘發(fā)的心肌病，RFCA可明確減輕PVC負(fù)荷，并可改善PVC誘發(fā)的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)降低[3]。2017年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)指南建議將RFCA作為有明顯臨床癥狀且藥物治療效果欠佳或藥物治療不耐受頻發(fā)PVC患者的一線治療方法[4]。本研究通過(guò)比較RFCA及藥物對(duì)頻發(fā)右心室流出道起源PVC患者心功能的改善情況，以評(píng)價(jià)RFCA的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年4月在聊城市人民醫(yī)院心內(nèi)科行RFCA治療的37例特發(fā)性右心室流出道起源的頻發(fā)PVC患者作為觀察組，選取同期抗心律失常藥物治療的40例特發(fā)性右心室流出道起源的頻發(fā)PVC患者作為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、心率等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組特發(fā)性右心室流出道PVC患者一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示24 h PVC總數(shù)均>10 000，伴有頭暈、心悸甚至?xí)炟拾Y狀；②參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制訂的心律失常診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[5]，診斷右心室流出道PVC；③心電圖示左束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)R波高大直立，AVL導(dǎo)聯(lián)主波方向向下，R/S在胸前導(dǎo)聯(lián)移行于V3導(dǎo)聯(lián)以后。藥物治療后自覺(jué)心悸等癥狀明顯減輕，拒絕行手術(shù)治療者納入對(duì)照組；藥物治療不耐受或治療效果差，愿意接受手術(shù)治療者納入觀察組，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并呼吸道及全身感染性疾??；②合并高血壓；③合并甲狀腺功能異常；④行心臟彩色多普勒超聲排除瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病；⑤行冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查排除冠心病。

1.3治療方法 對(duì)照組服用β受體阻滯劑治療，其中23例服用酒石酸美托洛爾(英國(guó)阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1704A25)，每次25 mg，每日2次；10例服用比索洛爾(德國(guó)默克公司生產(chǎn)，批號(hào)：NT001327)，每次5 mg，每日1次；7例服用琥珀酸美托洛爾緩釋片(英國(guó)阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1711010)，每次47.5 mg，每日1次。療程均為6個(gè)月。觀察組行RFCA治療，采用Seldinger法穿刺右股靜脈，常規(guī)留置6 F、7 F鞘管，置入冠狀竇、右心室標(biāo)測(cè)電極，連接三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，將消融導(dǎo)管置入右心室流出道，建模，對(duì)患者進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)、起搏標(biāo)測(cè)，尋找起搏心電圖與臨床心電圖QRS相同或最相似的位點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)。放電消融溫度控制在55～60 ℃，放電功率控制在25～35 W，試放電10～15 s，PVC消失為消融有效。

1.4觀察指標(biāo) 全部病例術(shù)前進(jìn)行心臟超聲、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CT血管造影等相關(guān)檢查。觀察組行RFCA前需停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。測(cè)定兩組患者治療前及治療6個(gè)月后的左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、LVEF、6 min步行距離、紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)、PVC負(fù)荷、聯(lián)律間期、QRS時(shí)限，并進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后LVEDD、LVEF、6 min步行距離、NYHA分級(jí)比較 治療前后LVEDD、LVEF、6 min 步行距離、NYHA分級(jí)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間LVEDD、LVEF、6 min步行距離、NYHA分級(jí)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用，治療前后兩組各指標(biāo)變化趨勢(shì)不同，兩組LVEDD均縮小、LVEF均升高、6 min步行距離均增加、NYHA分級(jí)均改善，但觀察組各指標(biāo)變化更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前后PVC負(fù)荷、聯(lián)律間期、QRS時(shí)限的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間PVC負(fù)荷、聯(lián)律間期、QRS時(shí)限的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用，治療前后兩組各指標(biāo)變化趨勢(shì)不同，兩組PVC負(fù)荷均降低，聯(lián)律間期均延長(zhǎng)，QRS時(shí)限均縮短，但觀察組各指標(biāo)變化更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生心臟反應(yīng)1例，血管反應(yīng)1例，穿刺反應(yīng)1例，疼痛反應(yīng)1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.81%(4/37)；對(duì)照組發(fā)生心臟反應(yīng)3例，血管反應(yīng)2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(5/40)，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.053，P=0.818)。

表2 兩組特發(fā)性右心室流出道PVC患者治療前后LVD、LVEF、6 min步行距離、NYHA分級(jí)比較

表3 兩組特發(fā)性右心室流出道PVC患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

心力衰竭是發(fā)病率和死亡率較高的心血管疾病之一。確定與心室功能不全發(fā)展相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防和治療心力衰竭非常重要。心力衰竭的病因包括心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重等，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下，而心律失常也是心力衰竭的病因之一，包括頻發(fā)的PVC、心房顫動(dòng)等。近年來(lái)，頻發(fā)PVC所致心功能不全逐漸受到關(guān)注。

右心室流出道PVC大多數(shù)為良性心律失常，但目前右心室流出道PVC的病因、治療、發(fā)生機(jī)制等尚不完全明確。特發(fā)性右心室流出道PVC的病因較復(fù)雜，器質(zhì)性心臟病是PVC的發(fā)病因素，但健康人群亦可發(fā)生PVC[6]。與左心室起源PVC相比，右心室起源PVC更易引起心功能下降[7]，其機(jī)制可能是竇性心律時(shí)，左心室收縮，心尖部因心室擠壓射血而發(fā)生扭轉(zhuǎn)變形，繼而向基底部產(chǎn)生收縮運(yùn)動(dòng)，對(duì)于右心室起源PVC，心室收縮方向與其相反，引起左心室室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。Altemose和Buxton[8]首先提出了特發(fā)性右心室流出道PVC、室性心動(dòng)過(guò)速的概念，其占所有PVC的80%左右。Yao等[9-10]利用超聲觀察右心室流出道PVC患者節(jié)段型心肌運(yùn)動(dòng)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，期前收縮和竇性心律時(shí)的心肌收縮形式不同。Kass[11]建立左束支傳導(dǎo)阻滯模型的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，延遲激動(dòng)部位心肌的傳導(dǎo)速度、復(fù)極時(shí)間、動(dòng)作電位時(shí)程等電生理參數(shù)均與提前激動(dòng)心肌存在顯著差異，提示右心室起源PVC致心肌病的可能性更大。因此，本研究主要對(duì)右心室流出道起源PVC患者進(jìn)行研究。

隨著三維系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，RFCA的臨床應(yīng)用日趨廣泛，RFCA治療頻發(fā)PVC的隨訪成功率可達(dá)90%[12]。Sharma等[13]通過(guò)回顧性分析PVC和室性期前收縮性心肌病(premature ventricular contraction induced cardiomyopathy，PVC-ITCM)的自然歷史，證實(shí)了RFCA可能逆轉(zhuǎn)PVC誘發(fā)的心肌病。Zang等[14]的薈萃分析顯示，RFCA治療PVC的長(zhǎng)期成功率為66%～90%，LVEF在RFCA后的總體均值較基線上升7.7% (95%CI6.1%～9.4%)，LVD的總體均值下降-4.6 mm (95%CI-6.0～-3.1 mm)；亞組分析顯示，LVEF消融后總體均值較基線升高12.4%(95%CI8.1%～16.6%)，左心室功能障礙患者總體均值降低-4.8 mm (95%CI-6.2～-3.4 mm)。證實(shí)頻發(fā)PVC的消融可改善心功能，特別是對(duì)左心室功能障礙患者。Zhong等[15]納入510例頻發(fā)PVC患者，其中215例接受RFCA治療，295例接受抗心律失常藥物治療，結(jié)果顯示RFA降低PVC頻率的作用大于抗心律失常藥物(-21 799/24 h比-8 376/24 h，P<0.001)；RFA治療后LVEF顯著升高，而抗心律失常藥物治療后LVEF無(wú)明顯升高。Wojdya-Hordynska等[16]測(cè)定經(jīng)RFCA治療的93例頻發(fā)PVC患者的LVEF，結(jié)果顯示RFCA治療可明顯改善頻發(fā)PVC患者的左心室功能；多因素分析顯示，RFCA治療成功后6個(gè)月，PVC負(fù)荷超過(guò)20 000/24 h患者的LVEF明顯改善。心臟機(jī)械收縮、電激動(dòng)不同步是PVC引起心功能不全的重要機(jī)制。RFCA改善PVC心功能不全的機(jī)制可能是導(dǎo)管RFCA利用低頻電流使局部心肌細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，進(jìn)而消融興奮病灶，阻斷異常的心電傳導(dǎo)束，根治PVC，當(dāng)竇性節(jié)律逐漸恢復(fù)后，房室舒縮趨于正常，冠狀動(dòng)脈血供恢復(fù)正常，細(xì)胞凋亡減少，心室重構(gòu)進(jìn)一步改善，心臟功能改善[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的心臟彩色多普勒超聲LVEDD明顯低于對(duì)照組，而LVEF明顯高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果一致；為明確心功能恢復(fù)情況，本研究進(jìn)一步測(cè)定了治療前后心功能分級(jí)及6 min步行距離，結(jié)果顯示，RFCA組較對(duì)照組治療后NYHA分級(jí)明顯改善，6 min步行距離明顯增加，證實(shí)RFCA能更好地改善心功能。

另有多項(xiàng)研究提出，PVC起源部位、期前收縮負(fù)荷、QRS時(shí)限、聯(lián)律間期是PVC引起心功能障礙的重要影響因素[18-20]。Baman等[18]研究發(fā)現(xiàn)，PVC負(fù)荷≥24%可預(yù)測(cè)PVC-ITCM，其靈敏度、特異度分別為79%和78%。Del Carpio Munoz等[2]研究發(fā)現(xiàn)，PVC的QRS波時(shí)限≥150 ms可作為PVC-ITCM的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，靈敏度可達(dá)100%。謝亮真[21]報(bào)道，短的聯(lián)律間期亦可作為PVC-ITCM的預(yù)測(cè)因子，短聯(lián)律間期致室性期前收縮性心肌病的機(jī)制可能為短的聯(lián)律間期影響左心室充盈時(shí)間、左心室舒張末容積及脈壓等，亦可加重心室的不同步收縮，心室收縮不同步會(huì)導(dǎo)致心臟有效泵血量減少，從而引起LVEF降低。本研究通過(guò)測(cè)定右心室流出道起源頻發(fā)PVC患者治療前及治療6個(gè)月后的QRS時(shí)限、PVC負(fù)荷、聯(lián)律間期發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組對(duì)比，RFCA組PVC負(fù)荷降低、聯(lián)律間期延長(zhǎng)、QRS時(shí)限縮短更明顯，進(jìn)一步證實(shí)了RFCA改善心功能的療效優(yōu)于抗心律失常藥物。

本研究存在一定的局限性，如本研究為回顧性分析，樣本量較少，動(dòng)態(tài)心電圖記錄期間PVC的數(shù)量有所波動(dòng)，心電圖QRS時(shí)限、聯(lián)律間期的測(cè)量存在一定主觀性，有一定的誤差，仍需要長(zhǎng)時(shí)間、大樣本研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，頻發(fā)特發(fā)性右心室流出道PVC可引起心功能不全，與抗心律失常藥物治療相比，RFCA能更好地逆轉(zhuǎn)心功能，可作為伴有心功能不全PVC患者的一線治療，對(duì)預(yù)防頻發(fā)PVC引起的結(jié)構(gòu)改變和降低心臟性猝死長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。