覃鑫，胡量子

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430064)

肺炎是指累及終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)臨床發(fā)生較為普遍的炎癥，多數(shù)起病急驟，發(fā)展迅速。早期干預(yù)、規(guī)范治療后，其病情一般可控制，若病情持續(xù)存在，則可進(jìn)展為重癥肺炎[1]。這是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的一種感染性疾病，導(dǎo)致患者病死率升高及治療費(fèi)用增加甚至進(jìn)展為膿毒癥，對醫(yī)療健康體系造成巨大負(fù)擔(dān)[2]。而盡早確診、積極規(guī)范化治療可以提高重癥肺炎患者的治療效果，改善預(yù)后[3]。目前，大多根據(jù)患者的臨床癥狀及病因?qū)W檢查來評估是否為重癥肺炎。然而，臨床癥狀標(biāo)準(zhǔn)相對寬松，特異性較低。病因?qū)W檢查雖然特異性高，但需要定量或半定量的細(xì)菌培養(yǎng)分析，通常會延誤診斷過程[4-5]。隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，生物標(biāo)志物開始廣泛應(yīng)用于疾病的治療及預(yù)后判斷，越來越多的醫(yī)師利用多項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)評估重癥肺炎的發(fā)展程度[6]。其中，降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、D-二聚體(D-Dimer，DD)是重癥肺炎診療過程中不可或缺的指標(biāo)。本研究旨在探討重癥肺炎患者PCT、CRP、DD的水平變化及其對預(yù)后的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2019年12月武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例重癥肺炎患者作為觀察組，其中男38例、女22例，年齡40～90 歲，平均(68±9)歲；根據(jù)患者預(yù)后分為生存組和死亡組，生存組39例，死亡組21例。選取同期本院呼吸內(nèi)科收治的60例非重癥肺炎患者作為對照組，其中男40例、女20例，年齡40～90歲，平均(68±10)。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[7]中關(guān)于重癥肺炎的新診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，重癥肺炎患者需符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次/min；②氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg需積極的液體復(fù)蘇。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 排除惡性實(shí)體腫瘤、活動性肺結(jié)核、陳舊性肺結(jié)核合并有空洞、嚴(yán)重的肝腎功能衰竭、肺栓塞、藥物中毒、糖尿病酮癥酸中毒及先天性代謝疾病、自身免疫性疾病引起的肺部病變、器官移植后肺部感染、已知的血液或凝血功能異常者，血栓栓塞性疾病(肺栓塞)、長期使用華法林或低分子肝素者，心源性休克、精神系統(tǒng)疾病患者及孕婦。

1.3方法及觀察指標(biāo) 觀察組給予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗生素抗感染、維持液體及酸堿平衡、霧化、排痰等對癥治療。對照組給予吸氧、抗生素抗感染、維持液體及酸堿平衡、霧化、排痰等對癥治療。兩組患者入院時(shí)均抽取靜脈血5 mL送檢化驗(yàn)，并記錄治療后24 h、48 h、72 h、1周時(shí)的PCT、CPR及DD水平。其中，PCT采用鄭州安圖生物工程有限公司的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號：ADC CLIA 400)檢測。CRP由深圳普門科技股份有限公司的自動微量蛋白肌酐分析儀(型號：ACR-300)檢測，采用散射比濁法。DD采用天津瑞美科技儀器有限公司的全自動血凝儀(型號：CA-500)檢測。另外，記錄生存組和死亡組患者入院時(shí)的PCT、CPR及DD水平，采用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC 曲線)評價(jià)3個(gè)指標(biāo)對重癥肺炎的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的PCT、CRP、DD水平比較 治療前后PCT、CRP、DD水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間PCT、CRP、DD水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，不同時(shí)點(diǎn)間兩組各指標(biāo)變化趨勢不同，觀察組各時(shí)點(diǎn)PCT、CRP、DD水平均高于對照組。見表1。

2.2PCT、CRP、DD水平對重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測效果 生存組患者入院時(shí)的PCT、CRP、DD水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。利用ROC曲線(狀態(tài)變量設(shè)為生存、死亡)對PCT、CRP、DD的預(yù)測效果進(jìn)行分析，PCT曲線下面積為0.788，最佳臨界值為1.78 μg/L；CRP曲線下面積為0.988，最佳臨界值為129.84 mg/L；DD曲線下面積為0.922，最佳臨界值為3.69 mg/L。見表3及圖1。

表1 兩組受試者的PCT、CRP、DD水平比較

表2 生存組與死亡組重癥肺炎患者入院時(shí)的PCT、CRP、DD水平比較

表3 PCT、CRP、DD對重癥肺炎預(yù)后的診斷價(jià)值

PCT：降鈣素原；CRP：C反應(yīng)蛋白；DD：D-二聚體；ROC：受試者工作特征曲線

3 討 論

肺炎作為嚴(yán)重危害人類健康的一類疾病，目前其死亡率占感染性疾病首位。重癥肺炎除了具有呼吸疾病癥狀外，常伴有呼吸衰竭及其他系統(tǒng)嚴(yán)重受損的癥狀，死亡率較高，一旦發(fā)生便會威脅患者生命，因此需對肺炎患者的病情進(jìn)行及時(shí)有效的評估，以防發(fā)展為重癥肺炎。

PCT是由116個(gè)氨基酸組成的多肽，它是降鈣素的肽前體。PCT是細(xì)菌引起全身炎癥反應(yīng)的診斷標(biāo)志物，正常健康人體內(nèi)PCT<0.1 μg/L[8]，>0.5 μg/L很可能為嚴(yán)重的細(xì)菌感染。使用PCT作為診斷工具可以提高在疾病早期發(fā)現(xiàn)臨床相關(guān)細(xì)菌感染的能力[9]。其被認(rèn)為是與感染嚴(yán)重程度和器官功能障礙密切相關(guān)的標(biāo)志物[10]。在重癥肺炎的臨床救治過程中，PCT可用于評估、監(jiān)測病情及判斷病情預(yù)后情況[11]。Berg和Lindhardt[12]研究報(bào)道，血清PCT水平可作為判斷肺炎相關(guān)疾病嚴(yán)重程度和死亡率的預(yù)測因子，其較細(xì)菌性肺炎的臨床診斷更具實(shí)踐價(jià)值。

Huang等[13]的研究表明，PCT作為一種預(yù)測因子，輔以其他指標(biāo)，對高危肺炎具有較高的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前、治療24 h、48 h、72 h、1周的PCT水平均高于對照組，生存組入院時(shí)的PCT水平低于死亡組，表明PCT在重癥肺炎的診斷中具有重要作用。

另有學(xué)者指出，與PCT相比，CRP更適合用于評估感染嚴(yán)重程度和器官功能障礙[14]。本研究結(jié)果顯示，CRP診斷重癥肺炎的特異度為100.00%，靈敏度為90.00%，提示CRP在評估重癥肺炎嚴(yán)重程度及判斷重癥肺炎預(yù)后方面具有重要作用。CRP是臨床應(yīng)用廣泛的感染生物指標(biāo)，是機(jī)體在受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白[15]。它通過與配體(凋亡與壞死的細(xì)胞，或入侵的細(xì)菌、真菌、寄生蟲等的磷酰膽堿)結(jié)合，激活補(bǔ)體和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，將載有配體的病理物質(zhì)或病原體清除[16]。正常健康人血清中，CRP水平低于5 mg/L。研究表明，CRP在評估感染嚴(yán)重程度方面可作為一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前、治療24 h、48 h、72 h、1周的CRP水平均高于對照組，生存組入院時(shí)的CRP水平低于死亡組，可見CRP在重癥肺炎臨床救治過程中有重要意義。

DD是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子8交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖維蛋白溶解過程標(biāo)志物[18]。其在正常人體中<200 mg/L。在重癥肺炎病程中，凝血功能及纖維蛋白溶解系統(tǒng)障礙，導(dǎo)致DD水平升高[19]。研究發(fā)現(xiàn)，DD水平與肺炎嚴(yán)重度指數(shù)及急性生理與慢性健康評分呈正相關(guān)[20-21]。但有學(xué)者指出，DD單個(gè)生物指標(biāo)對于預(yù)測肺炎轉(zhuǎn)歸情況價(jià)值不高[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前、治療24 h、48 h、72 h、1周的DD水平均高于對照組，生存組的DD水平低于死亡組，表明DD可能是重癥肺炎患者預(yù)后的一個(gè)影響因子，且其預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的靈敏度和特異度分別為81.12%和86.52%。

綜上所述，PCT、CRP、DD對重癥肺炎患者病情及預(yù)后判斷較為準(zhǔn)確，在臨床中具有重要意義。臨床工作中，綜合分析上述3種指標(biāo)，對于病情的判斷及治療效果具有重要作用，可大大縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但本研究存在一定的局限性：樣本量相對較小，統(tǒng)計(jì)能力有限；所有患者均來自同一醫(yī)院，這可能導(dǎo)致樣本選擇偏差。鑒于上述局限性，未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床驗(yàn)證。