石麗萍，宋瑾

（1江蘇省人民醫(yī)院感染科，江蘇 南京；2江蘇省人民醫(yī)院護理部感染管理科，江蘇 南京）

0 引言

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，全球累計新冠肺炎確診病例超700萬例，累計死亡病例超過40萬例。2020年1月，新型冠狀病毒肺炎被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。該病的傳播途徑主要為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[2]。因早期對該病傳播途徑認識不足，一線醫(yī)務人員防護不到位等原因，有報道稱截止2020年2月11日，我國超過3000名醫(yī)務人員感染了新型冠狀病毒[3]。筆者2020年2月至4月，隨援鄂醫(yī)療隊進駐武漢市某醫(yī)院，負責指導和監(jiān)督進艙醫(yī)護人員穿脫防護用品。經(jīng)過觀察總結(jié)，就一線醫(yī)務人員穿脫防護用品過程中存在的問題進行分析，提出相應對策。以期進一步規(guī)范職業(yè)防護，減少醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險。

醫(yī)務人員穿脫防護服地點分為穿防護服區(qū)域和脫防護服區(qū)域，其中脫防護服區(qū)域又分為污染區(qū)（第一脫摘區(qū)）、潛在污染區(qū)（第二脫摘區(qū)）、緩沖1區(qū)和緩沖2區(qū)。不同區(qū)域醫(yī)院感染控制要求不同，每個區(qū)域均有穿脫流程指示上墻，專職督導員監(jiān)督。

1 穿脫防護用品的問題及原因分析

1.1 穿防護用品的問題及原因分析

1.1.1 穿防護用品的問題

見表1。

表1 穿防護用品的問題

1.1.2 穿防護用品的問題原因分析

入隔離病房前心理壓力大，恐懼密閉空間；手衛(wèi)生重視程度不夠，執(zhí)行不到位；進入隔離病房時間集中，同一時間人員密集，人流量大，地面1m間隔距離標記不明顯；穿防護用品培訓時未實際操作或培訓次數(shù)少，未注意上墻指示提醒或多次穿防護用品，思想麻痹，細節(jié)操作遺忘；不同標準防護用品型號不統(tǒng)一。

1.2 脫防護用品的問題及原因分析

1.2.1 脫防護用品的問題

1.2.1.1 污染區(qū)（第一脫摘區(qū)）的問題

見表2。

表2 污染區(qū)（第一脫摘區(qū)）脫防護用品的問題

1.2.1.2 潛在污染區(qū)（第二脫摘區(qū)）的問題

部分醫(yī)務人員未脫外層的外科口罩、一次性帽子直接進入潛在污染區(qū)，其余問題見表3。

表3 潛在污染區(qū)（第二脫摘區(qū)）脫防護用品的問題

1.2.1.3 緩沖1區(qū)脫防護用品的問題

見表4。

表4 緩沖1區(qū)脫防護用品的問題

1.2.1.4 緩沖2區(qū)脫防護用品的問題

使用75%酒精進行全身噴灑，酒精棉簽清潔耳鼻。

1.2.2 脫防護用品問題的原因分析

醫(yī)務人員穿好防護用品在病房至少工作4h以上，時間太長導致身體悶熱潮濕以及各種不適如呼吸困難、心慌、惡心等，迫切想盡快緩解心理和生理不適，在思想上容易麻痹大意[4]。手衛(wèi)生重視不夠；院感控制意識不強；督導員監(jiān)督不夠。

1.3 不規(guī)范穿脫防護用品的結(jié)果

部分醫(yī)務人員過度防護現(xiàn)象，75%酒精的濫用如全身噴灑、清潔耳鼻；防護服內(nèi)再加穿隔離衣。增加心理負擔，浪費醫(yī)用物資。

不規(guī)范穿防護用品增加感染新冠肺炎的風險，出錯次數(shù)多，穿脫防護用品總耗時長，易出現(xiàn)醫(yī)務人員鼻梁、耳側(cè)、面頰等不同部位壓瘡，出艙時胸悶，防護服裂縫或穿時炸裂等情況。

2 對策

2.1 清晰標識，提前準備物資

張貼醒目標識，細化穿脫流程，穿防護用品前去除身上戒指、項鏈、手表等個人物品[5,6]。提示觀看標準化操作提示，簡明手衛(wèi)生、清潔區(qū)、緩沖區(qū)要求。增設地面間隔指示，標清1m距離。

專家認為[7]全身噴灑由于量少時間短并不能殺滅病毒，容易引起靜電和醫(yī)務人員健康問題；同時酒精棉簽清潔口鼻容易破壞皮膚黏膜屏障，不推薦使用。防護服和隔離衣選擇其中之一，不推薦穿戴多層隔離衣。

提前檢查各類裝備生產(chǎn)日期及有效期，防護用品按型號分類放置，選用厚實防水且能包裹住背后和膝蓋以下部位的隔離衣；準備好薄型安普貼（水膠體敷料），3M液體敷料、剪刀、膠布、創(chuàng)可貼、除霧劑、彈力繃帶等物品。提前進行預防壓瘡、防起霧、防污染等處理。有文獻給出建議：（1）歐洲標準優(yōu)先選擇帶“B”類，經(jīng)過防生物傳染性評估，如Type3B，Type4B，Type5B。不帶“B”類要經(jīng)過評估后使用。（2）優(yōu)選有膠條款，無膠條款建議用膠帶密封暴露的拉鏈。

2.2 加強出入口現(xiàn)場管理

選擇無菌意識強、操作考核優(yōu)秀、院感控制意識強的醫(yī)務人員作為督導員，明確崗位職責[8]。

2.2.1 入口督導員監(jiān)督進入隔離病房人員手衛(wèi)生操作，強調(diào)手背按壓手消液。檢查穿戴是否到位，協(xié)助更換適合的防護裝備[9]。重點檢查：口罩漏氣，系帶有無壓住耳朵；護目鏡松緊，有無起霧或蓋住眼睛周圍皮膚；提醒人員下蹲或伸展以檢查防護服密閉性。作為備班，若隔離病房工作人員不適，必要時進入隔離病房工作。

2.2.2 出口督導員重點監(jiān)督出隔離病房醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作，污染防護用品的緊急處理，輔助醫(yī)務人員正確脫下防護裝備。

增加輪班次數(shù)，合理安排進出隔離病房人員，控制同一時間現(xiàn)場人數(shù)，提醒隊員保持合理間距。

2.3 反復操作培訓考核，避免過度防護

建立穿脫防護用品標準化流程，增加培訓次數(shù)和防護用品穿脫全過程培訓，多次考核。出入口督導員首先通過考核，完全合格后考核其他隊員。將隊員分為6-8人一組，一對一實操的培訓，現(xiàn)場操作，當即反饋糾正。

2.4 注重防護用品細節(jié)操作

2.4.1 優(yōu)先選用N95口罩中的1860、9132[10]。戴醫(yī)用防護口罩前先用3M液體敷料均勻噴涂額頭、鼻梁、臉頰等易受壓部位，在易受壓部位貼上裁剪好的水膠體敷料。將口罩系帶系在內(nèi)層工作帽外。帽子遮住所有頭發(fā)及耳朵。口罩系帶系在頭頂處，不壓住耳朵。戴好后雙手壓住口罩進行吹氣試驗，檢查是否漏氣。脫口罩時低頭閉眼，先解下系帶，再解上系帶。

2.4.2 穿防護用品前再次檢查包裝和有效期，根據(jù)自身體型選擇防護服型號。優(yōu)先選擇連腳式防護服。若只有非連腳式防護服，則穿防護服時將褲腳踩至工作鞋下面，裹住鞋子。坐椅子上穿防護服，避免拖地。優(yōu)先選擇有粘膠條的防護服，無粘膠條可用雙面膠粘好拉平。防護服要蓋住面頰。若防護服與下巴之間有較大縫隙，可用膠布重新固定。在防護服外，用彈力繃帶固定住一次性無菌手套，防止手套下滑。穿好后做伸展或下蹲動作，檢查密閉性。脫防護服動作幅度要小，緩慢，脫卷到腳踝部位時，先脫一只腳后再脫另一只，保持重心平穩(wěn)，勿坐此區(qū)域的椅子。防護服帽子邊脫邊由內(nèi)而外卷起。

2.4.3 護目鏡及個人眼鏡內(nèi)層均勻噴涂專用除霧劑，晾干后戴上，上下緣不留縫隙。護目鏡帶子松緊應適中。

2.4.4 面屏平面保持平整向下，底部不上翹，系帶松緊適宜，不與護目鏡、口罩系帶重合，避免壓迫同一部位。脫防護面屏，需要閉眼，雙手從頭后兩側(cè)撐住面屏系帶后向上提拉。

督導員全程監(jiān)督，提醒醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生標準動作及時間。

2.5 增加心理疏導課程

強化心理疏導。隨隊心理科醫(yī)師將醫(yī)療隊成員分成每小組10人，通過現(xiàn)場交流、小游戲等方式緩釋醫(yī)務人員穿脫防護用品前后及工作心理壓力，減少過度防護。

3 討論

實行一對一實操培訓優(yōu)于現(xiàn)場演示和視頻培訓。經(jīng)過培訓考核，醫(yī)務人員穿脫防護用品動作規(guī)范，總時間由60min降低到30min，皮膚壓瘡發(fā)生率降低，每步驟出錯次數(shù)減少，未出現(xiàn)過度防護現(xiàn)象，醫(yī)務人員進入隔離病房前的緊張情緒緩解，工作結(jié)束后胸悶、心慌等現(xiàn)象減少。

雖然目前有不同級別的防護用品供醫(yī)護人員使用，但是處在疫情防控一線的醫(yī)護人員仍然面臨高風險的職業(yè)暴露，尤其在一些氣管插管、氣管切開、實施ECMO等容易引起血液、體液、分泌物噴濺的高危操作。醫(yī)務人員必須重視和掌握穿脫防護裝備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，最大程度減少職業(yè)暴露，降低感染風險。